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急性冠脉综合征的心电图诊断 心电图室 刘凤群 一、急性冠脉综合征（ACS） 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。 包括： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA） 1、ST段抬高型心肌梗死 定义 ： 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬 高。 ST段抬高标准： 在V2-V3导联男性J点抬高》0.2mv（40岁以下J点抬高》0.25mv），女性抬高》0.15mv 在其他导联 男女性 J点抬高》0.1mv ST段抬高型心肌梗死心电图 （1）T波倒置 面向缺血区导联上出现。 （2）ST段呈弓背向上型抬高 在面向心肌损伤区的导联上出现。 （3）病理性Q波（时限》0.03s 振幅》1/4R 或者呈QS型） 在面向坏死区的导联上出现。 临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。 对应导联ST段压低 如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。 对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。 对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。 镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，压低幅度＞0.5 mV，则常为梗死扩展。 心肌梗死的心电图演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为： （1）超急性期（超急性损伤期） 心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。 （2）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。 （3） 亚急性期（近期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 （4） 陈旧期（愈合期） 出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。 心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系 导联 心室部位 供血的冠状动脉 II III AVF 下壁 右冠脉或左回旋支 I AVL V5 V6 侧壁 左前降支或左回旋支 V1-V3 前间壁 左前降支 V3-V5 前壁 左前降支 V1-V5 广泛前壁 左前降支 V7-V9 正后壁 左回旋支或右冠脉 V3R-V5R 右心室 右冠脉 在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。 超急性期T波 常见的损伤型ST段抬高形态 ST抬高型心肌梗死图形 ST抬高型心肌梗死图形 2、非ST段抬高型心肌梗死 定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或 无ST-T异常。 也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心