外科学第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调.ppt

**一、代谢性酸中毒 定义：酸性物质聚集或产生过多，或HCO3ˉ丢失过多 病因： 1、碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘，丢失HCO3ˉ 过多。药物（碳酸酐酶抑制剂）使肾小管H+排出少， HCO3ˉ 重吸收少 2、酸性物质产生过多 失血感染性休克 乳酸 抽搐、心脏停搏 酸中毒 糖尿病、长期不能进食、酒精中毒 脂肪分解 酮体酸中毒 治疗用氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸 血Clˉ高，HCO3ˉ减少 3、肾功不全 HCO3ˉ吸收减少， H﹢排出减少 代酸代偿反应： H﹢↑ 呼吸中枢 深大呼吸 CO2呼出PaCO2↓ HCO3-/H2CO3≈20:1 PH正常 代偿性酸中毒 H++NH3=NH4+排出 NaHCO3再吸收↑ 肾 肺 血液缓冲和细胞内外离子交换 H﹢+HCO3ˉ H2CO3 H﹢入细胞K﹢出细胞 肾小管上皮细胞碳酸 酐酶、谷氨酰胺酶活性↑ * 临床表现 特征：深快呼吸，呼吸可达40-50次/分，呼气有酮味 1、轻度无症状 2、重症则疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁、面颊潮红、 心率快、血压常偏低、腱反射减弱或消失、神志不 清、昏迷 3、常伴缺水 4、心肌收缩力减弱、周围血管对儿茶酚胺敏感性降低， 易心律失常、急性肾衰、休克 * 诊断 1、腹泻、肠瘘、休克病史+深快呼吸症状要怀疑代酸 2、血气分析结果可确诊：pH↓/（－），HCO3ˉ↓，BE↓， PaCO2↓ 3、排除呼吸因素，二氧化碳结合力↓也可判断酸中毒及程 度 * 治疗 轻度：病因治疗为主 + 补液，不宜过早用碱 重度： 原则：边治疗边观察，逐步纠酸 HCO3ˉ10mmol/L，立即输液+补碱 5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气及电解 质，逐步补碱。 注意纠酸同时低钙、低钾，要同时补充。 定义：体内H+丢失或HCO3-增多 病因：1、胃液丢失过多 严重呕吐、长期胃肠减压，丢失H+、Cl-、Na+。肠液中HCO3-未能被中和、大量入血。 低Cl-导致肾小管重吸收HCO3-，Na+丢失导致K+Na+、H+Na+交换，排出K+、H+，致低钾碱中毒 2、碱性物质摄入过多 碱性药中和胃酸，肠液无H+中和。 大量输注库血，抗凝剂转化为HCO3- 二、代谢性碱中毒 3、缺钾 摄入不足或消化液丢失致低钾。 血容量不足，远曲小管重吸收水、Na+、HCO3-。排H+、K+，导致反常性酸性尿。 4、利尿剂 速尿等抑制近曲小管Na+、CL-再吸收，远曲小管Na+H+交换不变，排CL-比Na+多，低氯碱中毒。 3K+移出 2Na+入 1H+入 C内酸中毒 C外碱中毒 K+ H+ Na+、H2O、HCO3- 反常性酸性尿 代碱代偿机制 血浆↓ 呼吸中枢 抑制，呼 吸浅慢 CO2排出 减少， PCO2↑ HCO3-/H2CO3=20:1 肺 PH正常 肾 肾小管上皮细胞碳酸酐 酶、谷氨酰胺酶活性↓ H+排泌↓ NH3生成↓ HCO3-再吸收↓ 血HCO3-↓ 氧 氧离曲线左移 血氧含量 氧饱和度 正常 氧不易从 氧合蛋白 中释出 组织 缺氧 临床表现 1、一般无明显症状 2、有时呼吸浅慢 3、神经精神异常：嗜睡、精神错乱、谵妄 4、可低钾血症、缺水表现 5、严重可脑等器官代谢障碍，昏迷 诊断 1、初步判断：病史 2、确诊：血气分析，并判断轻重： 代偿期：PH正常，HCO3-↑ BE↑ 失代偿：PH↑ HCO3-↑ PaCO2正常 可伴低氯、低钾 治疗 1、治疗原发病最关键! 2、丧失胃液的代碱：补足血容量（盐水、葡萄糖盐水）补Cl-，必要时补盐酸精氨酸，补Cl-同时中和HCO3- 3、代碱几乎都有低钾血症，同时补KCl，见尿补钾（尿40ml/h） 4、严重碱中毒：(PH7.65，血浆HCO3- 45-50mmol/L) 可用稀释的盐酸液（1mmol/L盐酸150ml+生理盐水/5%葡萄糖液 1000ml，从中心静脉导管慢滴25-50ml/h），每4-6h监测血 气、电解质。 5、纠正不必太快，不需完全纠正