外科学甲状腺疾病.ppt

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。以下几点可供鉴别： ①甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流行地区； ②甲状腺腺瘤经过数年，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。 治疗 因甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。 甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4％可发生甲状腺结节。恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。 诊断 病史和体格检查是十分重要的环节。 1．病史 不少病人外无症状，而在体格检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。 一般来讲，对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。双侧甲状腺髓样癌较少见，但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显性遗传型。 2．体格检查 明显的孤立结节是最重要的体征。约4／5分化型甲状腺癌及2／3未分化癌表现为单一结节，有—部分甲状腺癌表现为多发结节。癌肿病人常于颈部下1／3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童且年轻乳头状癌病人。 3．血清学检查 甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。 4．核素扫描 甲状腺扫描用于补充体格检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。触诊检 查甲状腺结节—般比较正确，除胸骨后甲状腺肿外，体格检查不能触及的结节扫描也不能发现，扫描结果一般并不能用以决定甲状腺结节的治疗。 热结节:密度较高者,几乎为良性。 温结节:与正常相等密度，多为良性腺瘤。 凉结节:密度较正常减弱者。 冷结节：完全缺与如。 应了解扫描的局限性．冷结节并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良性病变，囊性结节也可为冷结节；还要考虞结节表面覆盖的正常甲状腺组织的多少。有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的 依据. 冷结节处有放射性浓聚，则恶性可能性大。 5．B超检查 B超检查可显示三种基本图像：囊肿、混合性结节及实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息；而对良恶性肿瘤的鉴别，特异性较低。 6．针吸涂片细胞学检查： 操作时病人仰卧，肩部垫枕，颈部过伸，但老年人颈部过伸应有限度，以免椎动脉血流受阻。采用7号针头，宜用局部麻醉强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。穿刺时以左手示，中指固定结节，以右手持针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm，再刺入，重复数次。见到针栓内有细胞碎屑后停止抽吸．去除负压吸引，拔出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，再接上针头，并将针头内标本排到玻片上，要求能有1～2滴桔红色液体，内有细胞碎屑。然后用另一玻片按450推出涂片，或以另一玻片平放稍加压后分开，可得到薄而均匀的涂片。 ? 甲状腺结节的治疗 细胞学阳性结果一般示恶性病变，而细胞学阴性结果则90％为良性。若针吸活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。若细胞学检查为良性。仍有10％机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。 如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左旋甲状腺素片，以阻断促甲状腺素(TSH)生成，并应在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够．有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。 有统计表明，若根据一般的临床检查即行手术，预计癌肿指数百分比(PCI)，即手术证实为甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例，约为15％。若采用甲状腺扫描、B超及TSH抑制治疗，PCI将达到20％。如采用针吸细胞学检查选择治疗，则PCI可超过30％。 对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。