急性头痛鉴别诊断思路.pptVIP

急性头痛评估 头痛诊断流程图 谢 谢！ * Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis. * * * * * * * 图1：突发的、剧烈的霹雳样头痛的39岁男性患者，头痛开始时伴有几次呕吐。入院时头颅CT显示左侧大脑侧裂蛛网膜下腔出血。后来发现了左侧大脑中动脉动脉瘤 * 图2a:30岁男性患者，在性活动时突发剧烈头痛。CTA重建显示基底动脉节段性狭窄，并且在随访的过程中基底动脉狭窄缓解。这与可逆性脑血管收缩综合征一致。 * 图2b:在8周后的随访中发现基底动脉的节段性狭窄恢复正常。(MRA重构） * 图3a:矢状位的TI像：30岁女性患者，有新发的头痛，头痛在几小时内达到高峰并且在平躺后几乎完全缓解。症状持续几周后进行了MRI检查。结果发现：垂体扩大（短箭头），脑干下移正常的脑桥凸面缺失（长箭头），小脑扁桃体下移（中箭头）。 * 图3b:MRI增强扫描显示：硬脑膜扩张（箭头所示）。经过2周的恢复硬脑膜血流治疗后头痛症状消失 * 图4:20多岁的女性患者，既往有频发的偏头痛病史。现在有持续几周的新发的每日头痛，表现为头部剧烈的沉重感，和之前的偏头痛疼痛类型完全不一样。MRI显示右侧蝶窦完全浑浊（箭头所示）。经过外科治疗后她的头痛症状完全缓解，但仍有偏头痛症状。 * 按头痛特点及伴随症状分类 1.雷击样头痛：一种急性的剧烈头痛并且疼痛迅速达到高峰 2.头痛伴发热：新发的伴有发热的头痛 3.头痛伴局部神经症状：新发的伴有感觉、视觉或运动症状等局部神经症状的头痛 4.新发的持久头痛：既往无头痛病史，最近新发的头痛持续数天或数周 5.慢性头痛治疗出现困难：既往有慢性头痛病史，现在因为治疗没有效果，患者处于困境 雷击样头痛 1.特点 最早的关于雷击样头痛的历史记录源于1986年 首次报道雷击样头痛的病例是：可逆性脑血管收缩综合征 目前还不明确症状持续多久有预后意义 有学者认为持续1小时以上的雷击样头痛有重要的临床意义 头面部神经痛：突发的剧烈头痛，且疼痛迅速达到高峰，但是仅仅持续几秒钟且反复发作 雷击样头痛 2.主要病因 雷击样头痛最主要的原因是：动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血。但是动脉夹层、静脉窦血栓形成及可逆性脑血管收缩综合征也是重要的原因 雷击样头痛 3.诊断及鉴别诊断 对于雷击样头痛最主要的是排除颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血 1）24小时内的头颅CT检查是判断蛛网膜下腔出血的主要检查方法 2）如果CT扫描是正常的，需要进行腰椎穿刺来排除脑脊液血性或变黄来测定 3）MRI、 MRA及MRV对鉴别动脉夹层、血管痉挛、静脉窦血栓形成或垂体卒中有诊断价值 4）对于CT和脑脊液检查正常的雷击样头痛病人有良好的长期预后 雷击样头痛 雷击样头痛 少见的雷击样头痛见于：自发性低颅压综合征、垂体卒中、嗜铬细胞瘤和急性心肌梗死 自发性雷击样头痛可由用力或性活动而诱发 一项与性活动有关雷击样头痛研究表明:对CT和脑脊液检查正常的雷击样头痛病人，可逆性脑血管收缩综合征的发生率很高 头痛伴发热 对于大部分头痛伴发热的病人，多是具有自限性的系统性疾病或是鼻窦炎。对于2/3的流行性感冒病人，头痛是主要症状 最主要的诊断是尽快腰穿排除细菌性脑膜炎，尽管无菌性脑膜炎比较常见。细菌性脑膜炎最常见的病原菌是：B型脑膜炎球菌、结核杆菌及肺炎链球菌 头痛伴发热 对于大多数新发的头痛伴发热病人，多数是系统性疾病所导致的头痛。感染控制时，头痛多缓解，预后一般较好 部分病人可遗留持续几月的非特异性头痛 头痛伴局部神经症状 患者主要症状为头痛，并且同时伴有感觉、视觉或运动症状 通常诊断为先兆性偏头痛 但对于首次发作的持续性头痛，且既往无先兆偏头痛的患者，需要行影像学检查排除中风或大脑器质性损伤 头痛伴局部神经症状 先兆偏头痛：先兆期有局部神经症状，持续5～60min 约4%的先兆偏头痛患者症状持续时间超过24小时，称为“无梗死的持续先兆” 部分先兆偏头痛患者伴有反复发作的一侧肢体活动受限，称为偏瘫型偏头痛 偏头痛的患者也可能经历眩晕或非特异性头晕发作 新发的持续性头痛 这组头痛有很多种病因 患者既往无头痛病史，而现在新发头痛，且这种头痛不是突发的但是是持续的，对病人而言是一种不寻常的症状 新发的持续性头痛 许多CO中毒的病人也呈现出头痛的症状，而来自英国的流行病学调查研究发现这种诊断经常被漏诊 未被诊断的CO中毒可以导致死亡或永久的神经功能受损 新发的持续性头痛 颞动脉炎是50岁以上人群新发的持续性头痛的潜在病因 血沉大于50mm,则提示应该进行颞动脉活检 关于颞动脉炎的国际指南推荐 颞动脉活检前可使用激素，甚至是阿司