抗击心梗-详述急性心肌梗死及治疗.pptVIP

直接PCI指征 原则上所有患有AMI的病人,且其症状出现小于12小时者都是。 补救性PCI 溶栓治疗后闭塞冠状动脉为在同，再补行PCI治疗。 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)??? 采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。 支架植入术（STENT） 直接PCI的适应证（中华医学会） 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12ｈ内或虽超过 12ｈ但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南Ｉ类 )。 实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。 人员标准：独立进行PCI 30例 /年。 导管室标准：PCI 100例/年，有心外科条件。 操作标准：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。 急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36ｈ内，并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。 直接PCI的适应证（中华医学会） 直接PCI注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI； 发病12ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。 直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 静脉溶栓与介入治疗的比较 如果开始PCI治疗的时间要比开始溶栓的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率 直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者可达35-55％，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90％以上。 另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70％的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91％仍保持通畅。 急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。 　 补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。 其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。 尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 补救性PTCA 溶栓治疗再通者PTCA的选择 试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。 这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。 因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。 三、冠状动脉搭桥术(CABG) CABG 冠状动脉搭桥术的手术适应症： ?? 1 .无症状或有轻度心绞痛，但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变（狭窄程度大于50％）；相当于左主干病变的前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％；或三支血管病变的患者尤其是左室功能不正常（射血分数—EF小于50％） ??2 .稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；三支病变者伴左心室射血分数小于50％；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数小于50％；或无创检查证实有心肌缺血或内科药物治疗无效 ? ?3 .不稳定型心绞痛或有非Q波心梗者患者内科治疗无效；或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％ ??4 .左心功能低下的冠心病患者，冠状动脉造