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津市市城市道路临时占用（挖掘）申请表 编号： 年 月 日 申请单位 名 称 (公 章) 地 址 法人代表 电 话 证件类型 组织机构代码□ 工商注册号□ 其他□ 证件号码 经办人 电 话 证件类型 身份证□ 其他□ 证件号码 占用(挖掘)地点 设施种类 挖掘面积 占用面积 用 途 申请占用（挖掘） 起 止 时 间 年 月 日起 年 月 日止 批准占用（挖掘） 起 止 时 间 年 月 日起 年 月 日止 占用（挖掘） 示 意 图 市 政 处 意 见 (章) 年 月 日 市 公 用 事 业 管 理 处 意 见 (章) 年 月 日 审 批 意 见 (章) 年 月 日 填表说明：1、表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物；2、表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“采色人行道方砖”“花岗岩方砖”“水泥混凝土路面”等；3、表中“用途”须如实填写，不得擅自改变用途；4、表中“占用（挖掘）示意图”请另行附后；5、如占用市政设施用途为“临时建（构）筑物”或者大型挖掘、拆除设施（加各类管理埋设、道路改建等）工程应提交以下文件；（1）规划部门核发的许可证；（2）红线图；（3）施工设计图。 城区道路挖掘施工管理责任书 甲方：津市市公用事业管理处 乙方： 施工地点： 为加强城区道路挖掘施工现场的规范管理，确保城区车、人行走顺畅，杜绝挖掘、修复中不文明、不安全施工的行为。签定本责任书。 一、乙方因工程建设需要挖掘城市道路，应向市政工程管理处提出书面申请，持市规划部门签发的文件和有关设计图纸办理占用（挖掘）道路许可证。 二、临时占用（挖掘）道路许可证必须悬挂（存入）在施工现场，接受城市道路路政管理人员的监督检查或进行违章登记。乙方被违章登记三次（含三次）以上，甲方将暂扣许可证强制乙方停工整改，视情给予处罚。 三、乙方应在施工现场设立专职安全文明施工管理员、质监员，主要负责施工现场的组织管理、质量监管，接受甲方的监督检查。 四、施工现场须设置明显标志和安全防围设施，围档外严禁摆放施工机具或堆放施工材料。凡是横挖街、巷、通道或单位车辆出入口，必须设置跨槽通道，力求做到方便行人和车辆的通行。挖掘沟槽的泥土必须向围栏的一侧堆放，余土必须及时清运，不行影响市容卫生。（因特殊情况不能围档作业的，经批准后，方可施工） 五、可能对其他管线和设施的安全和维修产生影响的施工，乙方须通知有关管线单位派人到现场监护，并采取相应的保护措施。 六、道路挖掘施工要严格控制作业长度，可采取逐段挖掘，逐段恢复的方法依次前移，要保证围档的实际效果。否则，甲方立刻中止乙方施工待整改达到要求后方可施工。 七、挖掘沥青、混凝土路以及水泥人行道时必须切割整齐，不得损坏开挖范围外的路面。 八、严禁在主要车、人行道上搅拌水泥砂浆等拌合物，使用商品混凝土确有困难的，经甲方批准，可在施工现场附近占用部分道路或场地作为堆放材料和搅拌的场所。 九、乙方在沟槽回填时应严格把握质量标准，回填土应分层夯实（每层不得超过0.3米），密实度应达到95%以上。回填后的土基路面应符合钥装行道板、沥青和混凝土路面的要求，完工后由甲方组织有关人员验收，不合格的限期整改。 十、乙方须按审批时间、地点、范围和要求施工。如需延长施工时间、扩大施工范围，应先到甲方申请补办手续，经批准同意后方可施工。 十一、从批准临时挖掘道路之日起至挖掘期满，在此期间发生的一切安全事故，责任概由乙方负责。 十二、乙方应严格遵守上述管理规定，自觉接受市政管理人员的管理和监督。违反上述规定，甲方将按照《城市道路管理条例》的相关条款进行处罚。 甲方（签章）： 乙方（签章）： 法人代表（签字）： 法人代表（签字）： 年 月 日 城区临街建筑施工占用道路现场管理责任书 甲方：津市市公用事业管理处 乙方： 项目： 为促进城区临街建筑工程占道的规范管理，美化城市环境，维护城市道路及公用设施完好，方便市民