贵州建设工程安全施工措施资料签收单.doc

附表三 贵州省建设工程安全施工措施 备案表（样表） 工项目编号:黔（ 纳）建安[2011]第 42号 工程名称: 中景濠庭商住楼第一期工程 建设单位：纳雍县齐安房地产开发有限公司（章） 施工单位：重庆博海建设工程（集团）有限公司（章） 监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司（章） 贵 州 省 建 设 厅 制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则; 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回） 一、工程概况 表1 工程名称 中景濠庭商住楼第一期工程 工程造价 2520万元 工程地址 纳雍县雍熙镇新街路 安全防护文明施工措施费用 63 万元 建筑面积 21000m2 结构类型 框架剪力墙 总高度 97m 跨度 m 总层数 31层 地上 29层 地下 2层 计划开工日 期 2011年5月23日 计划竣工 日 期 2012年11月22日 各方主体 单位名称 资质等级及资质证书号 负责人 联系电话 建设单位 纳雍县齐安房地产开发有限公司 黔房开字监F0114-1 王克舜 施工单位 重庆市博海建设工程（集团）有限公司 一级 曾宪朝 A1014050022565 -612 监理单位 贵州国龙项目管理咨询有限公司 甲级 陈志平 E152001088-413 设计单位 贵州正业工程技术投资有限公司 甲级 沈志平 A152000624 勘察单位 深圳市勘察研究院有限公司 甲级 张健康 190123-KJ 施工单位安全生产许可证编号 （渝）JZ安许证字【2004】003692 二、法定代表人委托责任人任命书 表2 本 栏 由 项 目 各 责 任 单 位 填 写 建 设 单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派陈兴举为项目负责人（电话：3524188） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 设计单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派胡小菊为项目设计负责人（证书编号:241104-005电话：5501421）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 施工单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派杨智为项目负责人（证书编号：0005702电话：023，指派岳皓为项目专职安全员（证书编号: 渝101100486535电话： ）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 监理单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派赵毅为项目总监理工程师（证书编号: B2-002351电话： ） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 三、建设、监理、施工单位现场 安全责任人员一览表 表3 单位 职 务 姓 名 资格证 名称 资格证编号 “三类人员”考核合格证编号 联系电话 建设单位 现场负责人 邓启平 工程师 黔现场 工作人员 王超 监理单位 总监理 工程师 赵毅 注册监理工程师B2-002351 黔监（安）专业监理 工程师 王帮建 注册监理工程师 000146147黔监（安）