司法鉴定机构设立设立登记申请表.DOC

PAGE PAGE 9 司法鉴定机构延续登记申请表 填表单位 填表时间 年 月 日 中华人民共和国司法部制 说 明 申请延续的司法鉴定机构,应按本表所列栏目认真填写,所 填内容要真实、准确、完整。 二、本表请用黑色或蓝黑色墨水填写,字迹清晰、工整,不得涂改。 三、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 四、表内填写不下的内容,可另加十六开纸的附页。 五、本表填写一式三份。 名 称 住所 (地址、邮编) 电话 传真 法定代表人 职务 机构负责人 电话 注册资产 (万元) 申请司法鉴定业务范围 提供材料目录 序号 名称 1 设立登记申请书 2 章程 3 住所证明 4 流动资金证明 5 主要鉴定仪器设备目录 6 司法鉴定人名单(附相关证明材料) 7 其他应交材料 其他应说明情况 拟设机构负责人签名 年 月 日 主要鉴定仪器设备目录 名称 购入年月 数量 价值 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 司法鉴定人名单(专职) 姓名 性别 出生 年月 学历 专业技术职称 从事鉴定年限 执业资格类别 如实填写 男女 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 司法鉴定人名单(兼职) 姓名 性别 出生 年月 学历 专业技术职称 从事鉴定年限 执业资格类别 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 初审机关意见(或行业主管部门意见) (公章) 负责人签名 年 月 日 登记管理机关意见 (公章) 负责人签名 年 月 日 核定鉴定业务范围 登记证号 发证日期 年 月 日 领证人签字 印章模式 启用日期 年 月 日 银行帐号 始用帐号 年 月 日