医院感染暴发报告及处理管理规范.pptVIP

医院感染事件回顾 深圳妇儿医院 安徽宿州眼球事件 西安交大一附院 天津市蓟县妇幼保健院 汕头市谷饶卫生院 SARS 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998） ? 表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14 日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 ? 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。 医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二 醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度 为0.137%。 ? 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起 切口感染 深圳孕产妇感染事件开庭： 46人索赔2000多万 通报: 深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点： 一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。 二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。 三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。 四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 2005年安徽宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州市 立医院眼科为10名患者做白 内障手术。 结果10名患者均 出现眼部肿疼等感染情况， 其中9人的单眼眼球被摘除， 这属一起手术患者的医源性 感染事件。 经调查，该起恶性医疗损 害事件是由于医院管理混乱， 违法、违规与非法医疗机构 合作，严重违反诊疗技术规范 造成。 ——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求 宿州眼球事件 12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。 12月23日上海交通大学医 学院附属第九人民医院眼 科主任医师徐庆被吊销 《医师执业证书》， 从此，将不得继续行医。 西安交通一附院新生儿感染暴发事件 回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 调查中发现该院存在以下问题： (一) 是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 (二) 是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 (三) 是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实 (四) 是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷 天津蓟县妇幼保健院新生儿院感暴发 回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。。。。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。 天津市蓟县妇幼保健院存在问题: 处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。 山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血透致20患者染丙肝 回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。 处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销 医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行 政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤 销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院 血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。 2