急救护理学 急救护理学第七章4-6节.pptVIP

第四节动静脉穿刺置管术 陈丹薇 中心静脉穿刺置管术 【适应证】 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接受大量、快速输血补液的危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 需行肠道外全静脉营养者 需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者 不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人 中心静脉穿刺置管术 【禁忌证】 有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确反映右房压 穿刺部位感染 凝血功能障碍 近期放置心脏起搏器电极 动脉穿刺置管术 【适应证】 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人 不能行无创测压者 动脉穿刺置管术 【禁忌证】 局部感染 凝血功能障碍 动脉近端梗阻 雷诺现象 脉管炎 中心静脉穿刺置管术 【常用途径】 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉 锁骨下静脉穿刺置管术 经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。 锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。 锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°~20 °的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1~2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。 优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。 颈内静脉穿刺置管术 【定位】 颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床上常选此段进行穿刺 颈内静脉穿刺置管术 一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。 二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺 ，针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉 三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 多选择右侧颈内静脉穿刺： 右侧颈内静脉较粗 右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲 距上腔静脉较近，接近右心房 ?右侧胸膜顶稍低于左侧 避免误伤胸导管???????????????? 颈内静脉穿刺置管术 ??操作步骤：?? 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。???2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。???3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。???????? ???4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 ?? 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。? ?6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右