腹腔镜肝切除alpps.ppt

术后护理----专科知识：休息与活动 * 术后护理----专科知识：引流管护理 术后护理----专科知识：饮食指导 * 参考文献 1护理与康复２０１３ 年６ 月第１２ 卷第６ 期 2腔镜外科2014年第22卷第11期 山东省日照市中医医院 王瑞云 腔镜肝切技术的由来 腔镜肝脏切除术 腔镜肝脏切除围手术期的护理 自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在疾病中的应用日渐广泛。 腹腔镜技术在普外科手术中的应用经历了20多年的发展历程，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术。 2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除，甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。 腹腔镜技术的进展 腹腔镜技术的进展 美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：①全腹腔镜方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assisted laparoscopy；③混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致) 肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。 随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！ 腔镜肝切较开腹肝切的优势 出血量较开腹肝切少 手术创伤小 术后镇痛药用量少 切口长度以及住院时间均有优势 腔镜肝切较开腹肝切的优势 出血量较开腹肝切少 手术创伤小 术后镇痛药用量少 切口长度以及住院时间均有优势 腹腔镜技术设备及器械 CO2气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源系统、单双极高频电刀、冲洗吸引装置、超声刀、氩气刀、血管结扎束、腹腔镜手助系统—蓝蝶、成像系统等； 气腹针、套管针、电凝钩、各种钳子、吸引冲洗管、手术剪、施夹器、转换套管、金属夹和可吸收夹、Endo-GIA等等； 腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人 适应症 腹腔镜的手术指征基本上与开腹手术相同。 1）囊肿开窗引流 有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿。 在腹腔镜视野范围内位内，直径 ＞ 5 cm，且位置表浅，在肝表面能见到囊肿的一部分。 单纯性肝囊肿合并感染出血，无全身其他脏器严重疾病。 经穿刺抽液效果欠佳或复发者。 肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。 适应症 2）肝切除 病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一侧，不累及第一、二肝门及下腔静脉。 良性肿瘤直径<15 cm。 恶性肿瘤直径<10 cm，不合并门静脉癌栓，无肝内转移及远处转移。 患者肝功能在 Child － Pugh 分级 B 级以上， 血浆白蛋白＞ 35 g /L， 术后残肝能够满足患者的正常生理需要。 其他：无腹水、黄疸，无严重肝硬变及门静脉高压症；无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手术史及严重腹腔粘连者。 禁忌症 1）囊肿开窗引流 肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。 怀疑囊肿恶变。 小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病人肝功能受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重症者。 囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。 术前影像学检查发现与胆管相通。 其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻醉或手术者；有上腹部手术史者等 禁忌症 2）肝切除 变过于接近大血管或病灶累及肝门、 下腔静脉；容易引起难以控制的大出血；或肿瘤直接侵犯下腔静脉或第 1 和第2肝门血管 。 肿瘤较大，一般良性肿瘤直径 > 15cm，恶性肿瘤直径 > 10cm。 肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、边界不清。 肝功能分级差、严重肝硬化、门静脉高压及全身心肺情况不能耐受麻醉及手术； 其他：如难以耐受气腹病人；有明显出血倾向及凝血功能障碍者；有上腹部手术史、 腹腔粘连严重等 当然，某些适应症与禁忌症并不是绝对适应或禁忌，随着医学发展而不断变化，需根据临床指导与病情而定。 提示 建立气腹及Trocar位置 脐上缘或下缘作10mm左右切口，穿刺造气腹并作观察孔，气腹压力1.