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格林巴利综合症 Guillain-Barré Syndrome 的护理查房 概念 GBS是一种自身免疫性脱髓鞘性疾病，主要侵犯运动根和周围神经的运动纤维。多起病急。以四肢对称、迟缓性瘫痪为特征。感觉障碍轻微或呈“手套”、“袜形”末梢性感觉障碍。脑脊液检测可有蛋白细胞分离，多在第3周最明显。治疗上可应用激素。出现呼吸机麻痹导致呼吸功能不全者，应进行气管插管机械辅助通气。 病史汇报 护理评估 护理诊断 护理措施 格林巴利综合症查房内容 疾病知识 病例分析 1. 18床，王东平，女，53岁；患者于2016年11月17号系“四肢麻木无力5天，加重伴口角右歪1天”入院； 2. 体格检查：T：36.3℃，R：20次/分，P：78次/分BP：153/78mmHg ，疼痛：1分 跌倒：15分 营养筛查：0分 心理：焦虑 3. 入院诊断：吉兰巴雷综合征 4. 11月18日8:30患者出现呼吸困难，呼吸衰竭，意识不清，SPO2低至40%，心率56次/分；转ICU治疗，行气管切开呼吸机铺助通气。 11月18至22免疫球蛋白冲击治疗； 12月1脱机转回病房； 12月14号试堵管。 辅助检查 头颅MRI：双侧额顶叶及双侧半卵圆中心散在缺血灶； 脑脊液生化：氯：132.1mmol/L；葡萄糖：4.57mmol/L 脑脊液蛋白：1815.6mg/L（正常值0.15-0.45g/L) 脑脊液常规：白细胞：3×10^6/L 治疗计划 治疗方面： 1.免疫治疗：强的松、甲强龙及免疫球蛋白； 2.营养神经：甲钴胺、胞磷胆碱、鼠神经生长因子等； 3.抗感染治疗：头孢类； 诊断 1.病前5天有感冒发烧史，急性或亚急性起病 2.四肢对称性无力、迟缓性瘫痪和脑神经损伤 3.末梢性感觉障碍 4.常有脑脊液蛋白-细胞分离现象（一般起病2周后） 脑脊液蛋白：1815.6mg/L 白细胞：3×10^6/L 免疫球蛋白静脉滴注 应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇 不散的沉淀。2—8℃避光保存，严禁冰冻。 成人0.4g/（kg?d) 免疫球蛋白静脉滴注 1.人免疫球蛋白出现混浊， 有摇不散的沉淀、异物或玻 瓶有裂纹、过期失效、均不 可使用。 2.开瓶后应一次注射完毕， 不得分次使用。 3.运输及贮存过程中严禁冻 结。 4.静脉滴注时不得与其他药液 混合使用。若出现发热或寒颤 都是过敏的表现，立即停止输 液进行抢救。 注意事项： 护理问断 1.体温升高：与肺部感染有关 2.焦虑：与疾病知识缺乏有关 3.便秘:与长期卧床有关 4.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多有关 5.有皮肤受损的危险：与四肢无力，长期卧床有关 6.躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关 7.潜在并发症：深静脉血栓形成 护理问题1 体温升高：与肺部感染有关 护理措施： 1. 予物理降温； 2.遵医嘱用药。 护理评价： 体温变化 11月22-12月3 12月4至今 单位（℃） 37.5~38 正常 护理问题2 焦虑：与疾病知识缺乏有关 护理措施： 1.对患者及家属进行疾病健康教育； 2.予心理护理，鼓励病人配合治疗。 护理评价：患者焦虑好转，积极配合治疗 护理问题3 便秘:与长期卧床有关 护理措施： 1.予鼻饲流质饮食； 2.指导腹部按摩； 3.必要时遵医嘱用药如：聚乙二醇，开塞露 护理评价： 患者12月4-12号9天未解大便，于12月13号大便一次。 护理问题4 清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多有关 护理措施： 1.定时翻身，拍背； 2.吸痰prn; 3.医嘱予持续气道湿中； 4.遵医嘱用药。 护理评价： 患者痰液逐渐减少，与12月14号试堵管 护理问题5 有皮肤受损的危险：与四肢无力，长期卧床有关 护理措施： 1.Q2h更换体位； 2.做好“七勤”； 护理评价：未发生皮肤受损。 护理问题6 躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关 护理措施： 1.保持关节功能位，按摩肌肉； 2.肢体被动和主动运动； 3.康复治疗； 护理评价： 患者四肢肌力未加重。