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急诊心律失常的治疗 阜外心血管病医院 朱俊 急诊心律失常处理的要素 快：识别要快，处理要快 准：判断要准，措施要准 稳：要有节奏，顾及安全 足：凡有把握，力度要足 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——有无血流动力学障碍？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 ——措施上多考虑效果 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多 ——措施上多考虑安全性 存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如 ——平时心动过缓，发生快速房颤 ——心律失常时血压低，需要用胺碘酮 ——需要用抗心律失常药，存在心衰 ——…… 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面 有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识 急性心律失常的处理 房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 ESC房颤指南处理流程 ESC2010房颤指南急性房颤的处理原则 房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善 根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者） 急诊房颤的血栓栓塞预防 我们在急诊室可以遇到的需要考虑抗凝治疗的患者： ——考虑复律时 ——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动 ESC2010房颤指南急性控制心室率 I类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） ——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） ——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C） ESC2010房颤指南复律方法的选择 需要转复的血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难 抗心律失常药的治疗原则 1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状 2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的 3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除 4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的 5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见 6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效 药物转复AF2006与2010年指南推荐级别 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率 节律控制 适应症一定要选准：的确从血流动力学和症状方面需要转复 对相对稳定的患者，不要过分努力，一个措施不成功就改为室率控制 如果采用电复律，不要使用过小的电量：双相波可以由120J开始，但最大可以使用到200J 一定要尽量避免序贯用药，特别是有协同副作用的短期序贯用药 急性心律失常的处理 房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽Q