护理查房压疮护理.pptVIP

护理教学查房 指导老师：杨慧 主查人员：周杏芬 吴妙珠 查房目的 1、熟悉压疮的概念、发生的原因。 2、熟悉压疮的分期、临床表现。 3、掌握该患者压疮的护理。 4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施。 查房内容 查房目的 病史汇报 体查结果汇报 护理问题及措施 小结 病史汇报 姓名：胡振洪 性别：男 年龄：62岁 床号：5 住院号：373599 现病史 患者因“咳嗽气促发热4天余” 于2014-4-2入院。入院后即予面罩接BIPAP机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘化痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼吸。因长期卧床，被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿，两处带入压疮：骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。 血液生化检查 入院时体查 T：37℃ P ：120次/分 R：20次/分 BP：113/80mmHg。患者神志清醒，被动体位，四肢僵硬，骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。诺顿评分为9分。 相关知识学习 概述 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题 压疮（pressure ulcer） 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。 压疮发生的原因 内在因素 压疮的三力作用 压疮的好发部位 美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ★ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable T：36.3℃ HR：110次/分 R：41次/分，BP：117/74mmHg 患者被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港，末梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通畅，大小便失禁。 ★皮肤与粘膜 双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处 Ⅱ期压疮 皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡（水泡，擦伤等）可表现为无腐肉的红色。 何时更换治疗方案？ 1、创面加深或变大 2、创面上渗液变多 3、伤口在2-4周内没有明显改善迹象 4、伤口出现感染迹象 5、治疗方案执行有困难 护理问题 1、皮肤完整性受损 2、营养失调：低于机体需要量 3、潜在并发症：有感染的危险 1、皮肤完整性受损 定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位整洁。 2、营养失调：低于机体需要量 措施：给予全身营养支持，肠道外营养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂 、白蛋白、血浆等。 3、潜在并发症：有感染的危险 措施：尽早控制感染，对症处理。 思考题 针对该患者存在四肢僵硬,肌张力高,如何更好地协助患者翻身及功能锻炼。 * * 一例压疮患者的伤口护理 、 诊断：肺炎 肺癌化疗术后 既往史 肺癌 肌钙蛋白：0.24Ug/L 心肌酶 D二聚体：9125ng/mL 凝血酶原时间：14.7秒 凝血 白蛋白：31.4g/L 血生化 血红蛋白：66g/L 白细胞：10.510*9/L 血常规 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 损伤深层的皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 在压疮的好发部位中，坐骨 占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4% 体查结果汇报 1、用生理盐水清洗 2、待干后，用优拓敷盖 3、再用泡沫敷料敷盖 II期压疮换药步骤 当出现以下情况时应当更换治疗方案： * * *