张玉林：肺脓肿抗菌治疗.pptVIP

* 首都医科大学附属北京佑安医院 张玉林 TelEmail：zhangyulin1968@126.com QQ：183082311 发病：男多于女 症状：高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰 X线：肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面 肺脓肿临床特点 * 急性起病，1－3周前有或怀疑有肺炎 多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳 畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振 胸疼、咳嗽、气短，10－14天后咳出大量脓臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物)，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。 * 急性肺脓肿临床表现 逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血 可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热 感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞； 胸痛、胸闷、肩痛、不舒服； 体检可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)较急性常见 * 慢性肺脓肿临床表现 有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病 发热周身毒血症状明显 呼吸道症状相对较轻、极少咯血 肺多无异常体征 多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶 可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作等及颅高压的表现 * 血源性肺脓肿临床表现 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线表现 * 肺脓肿X线鉴别诊断 * * 肺脓肿X线鉴别诊断 肺脓肿X线鉴别诊断 * 肺脓肿X线鉴别诊断 * * 肺脓肿病原学检查 病人留痰前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌 做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于３毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物 留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查 在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取 无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出 * 痰标本留取方法 肉眼观察：痰标本呈水样或唾液样 标本涂片：白细胞数＜10/低倍镜和鳞状上皮细胞数＞25/低倍镜，表示该标本已污染正常菌群 容器错误：标本容器必须符合规定，溢漏、无盖者不合格 * 不合格痰标本 * 肺脓肿的治疗 保持脓液引流通畅 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药 抗菌药物总疗程8～12 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。 * 肺脓肿抗菌治疗原则 * 肺脓肿抗菌治疗步骤 * 肺脓肿的抗菌治疗 首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U~1000万U/d i.m或静脉滴注。 对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用林可霉素1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d 院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素+第二代/第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素 * 肺脓肿的抗菌治疗 血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5-1.0静滴q12h。治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续8~12周，直至X线上空洞和炎症消失。 肺脓肿的抗菌治疗 最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后2－3周，同时脓腔萎陷或不变 要求最少2－3周的抗生素治疗，长疗程的治疗是必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生素的耐药 肺脓肿的抗菌疗程 * 评价肺脓肿抗菌治疗失败 肺内细菌持续存在 抗生素应用后72小时体温仍高，痰量和性状仍无改变 发生脓胸或败血症等肺外感染 * 寻找抗菌治疗失败原因 解剖通路阻塞 抗生素应用适当而感染加重时，可能有病灶通气不良和低血流量灌注致PH值过低，影响了抗生素的杀菌活性 耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌 * 肺脓肿的痰液引流 身体较好者可采用体位引流 祛痰药 雾化吸入 纤支镜冲洗、吸引 * 肺脓肿外科治疗指征 慢性肺脓肿经内科治疗３个月，脓肿不缩小，感染不能控制者 支气管阻塞疑为支气管肺癌者 并发支扩或支气管胸膜瘘或反复感染者 大咯血经内科治疗无效者 * 肺脓肿的预防 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 肺脓肿的抗菌治疗 首都医科大学附属北京佑安医院 张玉林 zhangyulin1968@126.com *