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妇科门诊病历书写范文 　　中医院妇科 　　2010年11月25日 　　主诉:停经38天 　　现病史:lmp:09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验(+) 　　既往史:体健 　　过敏史:未发现 　　月经史:144-5/28-30量中等痛经(+)末次月经:09.10.16 　　婚育史:1-0-2-1末孕药流工具避孕 　　1 　　家族史:无特殊 　　体健:外阴:已婚式 　　阴道:畅，分泌物量中，乳白 　　宫颈:颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 　　宫体:前位，质中，举痛(-) 　　双附件未及 　　初步诊断:早孕 　　处理:(1)B超(孕80天左右) 　　(2)腹痛、出血随诊 　　签名:****** 　　处方管理的一般规定 　　2 　　处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则: 　　1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 　　2、每张处方限于一名患者的用药。 　　3、字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 　　4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用遵医嘱、自用等含糊不清字句。 　　5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 　　3 　　6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。 　　7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。 　　8、中药饮片处方的书写，一般应当按照君、臣、佐、使的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号(和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号)。 　　9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 　　10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 　　11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 　　12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记 　　4 　　留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。 　　13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。 　　14、处方用纸符合要求:急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。 　　15、审核、调配、医生签章等清晰规范。 　　本文由大学生范文网整理，关注更多范文请访问:/fanwen/ 　　「标签: 　　门诊病历书写范文」 　　本文链接:/fanwen/qita/5707.html 　　5 　　本站内容如无特别说明，均来自网络和网友投稿～如侵犯 　　了您的权利，请联系我们删除。 　　window._bd_share_config={“common”:{“bdSnsKey”:{},”bdText”:”“,”bdMini”:”2”,”bdMiniList”:[“mshare”,”tieba”,”douban”,”tqf”,”kaixin001”,”thx”,”ty”,”isohu”,”people”,”xinhua”,”mail”,”copy”],”bdPic”:”“,”bdStyle”:”0”,”bdSize”:”24”},”share”:{}};with(document)0[(getElementsByTagName(?head?)[0]||body).appendChild(createElement(?script?)).src=?/static/api/js/share.js?vjs?cdnversion=?+~(-new Date()/36e5)]; 　　6 相关文档： HYPERLINK /list/妇科门诊病历书写范文/ 妇科门诊病历书写范文 HYPERLINK /list/妇科门诊病历书写/ 妇科门诊病历书写 HYPERLINK /list/妇科门诊病历范文/ 妇科门诊病历范文 HYPERLINK /list/妇科门诊病历书写规范/ 妇科门诊病历书写规范 HYPERLINK /li