2018年大咯血的处理原则.docVIP

大咯血的处理原则 　　大咯血的急诊处理原则 　　喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者为咯血，常有呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起。在24小时内咯血量超过600ml 或者每次咯血量在300ml 以上， 　　或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。大咯血 　　因其出血量大，病情发展迅猛，病情危重者出现休克或者窒息，病死率高达50-100%。因此， 　　正确识别、及时处治大咯血患者显得尤为重要。 　　一. 诊断 　　根据病史，结合临床表现，仅明确咯血或者呕血并不困难，困难的是明确咯血的性质 临床急诊一般根据咯血量判断咯血的严重程度，100Ml/次为少量咯血，咯血每次在 　　100-300ml 为中等量咯血，在24小时内咯血量超过600ml 或者每次咯血量在300ml 以上， 　　或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。只要病 　　情允许，不管部位是否明确，都应争取做胸部CT 检查，以便更多了解原发病灶与出血部位 　　的关系、肺叶内积血的情况。其次，血管造影术、支气管动脉栓塞术、支气管镜检查、手术 　　探查等均具有积极意义。 　　二. 防治措施：防止气道阻塞、维持生命功能、防止继续出血为原则。 　　1. 一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并 　　做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。高流量氧气吸入，咯血期间，应尽可能减少一 　　些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血、窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼 　　吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如 　　地西泮2.5mg ，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇 　　咳药，如喷托维林25mg ，口服、3次/d；必要时可给予可待因15～30mg ，口服、3 次/d。 　　但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽 　　反射，造成窒息。必要时可行气管切开，对准血凝块连续负压抽吸取出血块。 　　2. 止血治疗 　　（1）药物止血： 　　①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小 　　动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成， 　　　　达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml ，缓慢静注（10～15min 　　注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。 　　用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副 　　反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、 　　心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 　　②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管 　　阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。 　　造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠 　　心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：A. 酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用 　　量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml ，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道， 　　采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及 　　血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用 　　此药。B. 普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h ；或300～ 　　500mg+5%葡萄糖液500ml ，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。C. 阿托品、山莨菪碱： 　　阿托品1mg 或山莨菪碱10mg ，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。 　　③一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：A. 　　氨基己酸及氨甲苯酸：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸 　　6.0g+5%葡萄糖液250ml ，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中， 　　缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d。B. 酚磺乙 　　胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法： 　　酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml ， 　　静滴，1