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急性心肌梗死的药物治疗 濉溪县医院 心内科 侯晋 2014.08 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准 必须至少具备以下3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清标志物的动态改变。 AMI的现代治疗措施 再灌注心肌 争分抢秒 镇静止痛 最大程度 保护心肌 联合用药 各种并发症 积极处理 AMI 治疗措施 再灌注心肌 药物治疗（溶栓） 心血管介入治疗（PCI） 外科手术治疗（CABG） AMI的药物治疗 1.溶栓治疗 2.硝酸酯类药物的应用 3.抗凝和抗血小板治疗 4.β受体阻滞剂的应用 5.ACEI ﹠ CCB药物的治疗 6.强化调脂治疗 7.其他 AMI的溶栓治疗 适应症： 1.胸痛≧ 30分钟 2.含服硝酸甘油不缓解 3.两个或两个以上相邻导联ST抬高，新发生的左束支阻滞 4.提示AMI病史 5.起病时间小于12小时 6.年龄小于75岁 溶栓治疗的适应证 ① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导 联≥0.2mv肢体导联 ≥0.1mv）,或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞,起病时间 12小时,年龄75岁。 （ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证） ② ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大 （ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证） ③ ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗。 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证） 溶栓治疗的适应证 ④高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg， 这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证） ⑤虽有ST段抬高，但起病时间24小时,缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 （ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证） 溶栓治疗绝对禁忌症 （1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； （2）颅内肿瘤 （3）近期（2﹣4W）活动性内脏出血(月经除外） （4）可疑主动脉夹层 （5）入院时严重且未控制的高血压(180 /110mmHg)或慢性严重高血压病史。 （6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际 标准化比率2～3),已知有出血倾向。 常用溶栓药物及剂量 尿激酶 目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次； 链激酶 建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小时1次； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA） 国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000单位，继之以1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60-80秒。 　　　　　 AMI的溶栓再通的判断　 直接判断：冠脉造影 间接判断： 　１．心电图：ST段抬高于2小时回降50% 　 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现 溶栓并发症及其处理 轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血------ 一般不需处理； 重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克------ 停药，输新鲜血或成份血； 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆。 颅内出血的易发因素 1.年龄大于65岁； 2.体重轻体重指数过低； 3.就诊时血压过高； 4.应用较大剂量的t-PA。 溶栓治疗的局限性 1.开通率极限为75~80%； 2.静脉给药至血管开通需达45分钟以上； 3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性； 4.严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测； 5.对左室功能的改善程度