冠心病病历书写要点.pptVIP

冠心病的病例书写要点 医院心血管内科 　　 无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 冠心病的临床分型 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病 胸痛： (部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数) 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：＜30min ＞30min 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解 次数：评估稳定与不稳定 伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适 现病史 心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。 近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂 既往史:高血压