高血压脑出血诊疗对策.pptVIP

加强学科建设 引领健康管理机构与产业发展 高血压脑出血的诊疗对策 王增亮 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占60％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一。 脑出血— 严重威胁人类健康和生命的疾病 ★在欧美约占中风的10%。 ★在亚洲和中国约占中风的20-30%。 ★起病30天内，几乎40%-50%脑出血患者死亡。 ★起病6个月患者病残率高达80%。 50%死亡 高血压脑出血的常见部位 壳核出血（60%) 丘脑出血（10%) 脑叶出血（10%) 桥脑出血（10%) 小脑出血（10%) 动脉分布与出血部位 A. 皮质动脉的穿通支 ——脑叶出血 B. 外侧纹状体动脉 ——壳核出血 C. 丘脑穿通动脉 ——丘脑出血 D. 旁正中动脉 ——脑桥出血 E. SCA和AICA的分子 ——小脑出血 临床特点 ★ 多见于50岁以上有高血压病史者； ★ 活动、饮酒、情绪激动时发病多； ★ 起病急、症状于数分钟至数小时达高峰； ★ 剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语； ★ 不同程度的意识障碍； 临床表现 基底节（壳核）出血 ★对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（三偏） ★失语（优势半球出） ★不同程度的意识障碍 ★双侧瞳孔改变 临床表现 脑桥出血 ★ 脑干出血的最常见部位 ★ 立即深昏迷，双侧瞳孔缩小如针尖 ★ 中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪 ★ 多于48小时内死亡 临床表现 小脑出血 ★轻者眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛、共济失调、无肢体瘫痪 ★重者发病后迅速出现颅内压增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。（病情进展十分迅速，临床工作中需十分警惕。） 临床表现 脑叶出血 ★顶叶出血最常见 ★头痛、呕吐、脑膜刺激征 ★出现脑叶的局灶定位症状（失语、偏盲、感觉障碍等局部症状及体征） 辅助检查 如果患者出现上述症状 头颅CT为首选检测项目 表现为立即出现高密度影 做什么检查了？ 鉴别诊断 ★其他原因性脑出血：动静脉畸形，蛛网膜 下腔出血，脑梗死，肿瘤卒中，动脉瘤出血等 ★各部位出血也需要鉴别 治疗的选择 Ludddenhop根据根据病情将病人分成三组： Ⅰ组：神清／轻度嗜睡，神经系统体征轻微，生命体征稳定。 可以不手术而痊愈 Ⅱ组：界于一，三组之间，嗜睡，肢体有偏瘫，瞳孔等大，生命体征变化不大。 手术比内科好。 Ⅲ组：昏迷，有原发性／继发性脑干症状，生命体征严重改变。 不考滤手术。 治疗 ★保守治疗： （1）.控制血压,防止再次出血。 （2）.降低颅内压 。 （3）.控制脑水肿 。 （4）.监测生命体征，防止并发症。 （5）.合理使用镇静药 治疗 ★手术治疗： 外科手术的目的主要在于清除血肿降低颅内压，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 手术适应症 ★出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 ★出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于 10ml即有手术指征 ★意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 手术方法的选择 ①小骨窗血肿清除术 对于无需去骨瓣减压的脑出血患者，此方法优点较多:头皮直切口，小骨窗，手术损伤小、出血少、时间短，既克服了锥颅穿刺血肿抽吸术穿刺后血肿腔内活动性出血无法止血的缺点，又避免了大骨窗血肿清除术损伤大的不足 。 手术方法的选择 ②大骨窗血肿清除术: 出血量大，病情进展迅速，短时间内中线结构明显移位，脑疝形成，则需立即开颅清除血肿，同时去大骨瓣减压，以充分缓解颅高压危象。 手术方法的选择 ③钻孔或锥孔穿刺血肿吸除术： 此法简便、安全，适用于情况紧急，病人一般情况差内科治疗效果不佳的病人。尤适用于血肿破入脑室及血肿液化多者效果较好。 总之，高血压脑出血治疗方法的选择，应根据患者的具体情况而定。方法选择得当与否，直接关系到患者的预后。 术后处理 ★ 1.降低颅内压：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液等。 ★ 2.控制血压：是防止再次出血的重要措施。注意过度降压导致脑灌注加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。