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PEEP在机械通气中的应用 主要内容： PEEP的定义及工作原理 PEEP的作用 PEEP的临床适应症及禁忌症 PEEP治疗的指标 PEEP的分类 PEEP的调节方法及范围 PEEP的综合评价指标 PEEPi的相关知识 PEEP：呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP) 定义：在指令通气的条件下，整个呼气相压力保持正值。这种机械通气机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压(呼吸道压力)的功能 —— 就被称为PEEP。 PEEP的工作原理 机械通气机借助呼气阀，在呼气期，当气道压力大于PEEP时，呼出气排出，至肺内压或气道压等于PEEP值，并在呼气末保持这个水平，故在整个呼吸周期，呼吸道压力均为正压(高于大气压)。 目前，大部分机械通气机均具备PEEP装置，PEEP水平可以调节。 水封瓶（underwater scal）： 出气管位于水面下的长度 即为PEEP值。 Emerson PEEP阀 ： 水面的高度即为PEEP值。 负荷弹簧PEEP阀 ： 弹簧的压力可调出PEEP值。 球式PEEP阀 ： 球的重量即为PEEP值。 磁性PEEP阀 ： 根据磁铁和磁棒的距离 调节PEEP值。 球囊PEEP阀 ： 通过各种途径向囊内注入气体， 球囊膨起，阻碍呼气产生PEEP。 喷射PEEP装置 ： 对着出气口给于一个喷射气流，阻止呼出气 排出。当两个气流的压力达到平衡时，即产 生PEEP值。 PEEP对机体的作用 有利作用 不利作用 PEEP对机体的有利作用 1、应用PEEP后可以防止肺泡萎陷，是 FRC增加，气体交换面积增加。 2、应用PEEP可以改善肺的顺应性。 3、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失， 使肺泡处于持续扩张状态。 4、血管外肺水重新分布 PEEP对机体的有利作用 5、PEEP使正常的胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，心输出量下降。 6、应用PEEP可以改善通气血流比（VA/Q）失调，增加正常VA/Q比例的肺组织，减少肺内动静脉分流，改善氧合。 PEEP对机体的不利作用 1、回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，发生血压下降的机会多； 2、使肺泡破裂和气胸的发生机会增加； PEEP对机体的不利作用 3、PEEP能扩张肺泡，使肺间质—肺毛细血管静水压增加，能引起肺泡或肺间质的水肿； 4、PEEP还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加； 5、有人认为PEEP能损害肺组织，减少肺表面活性物质；但也有人认为，PEEP能促进肺泡表面活性物质的生成，此点尚待探讨； PEEP对机体的不利作用 6、PEEP对脑血流（CBF）和颅内压（ICP）的影响； 7、PEEP对肾血流和肾功能的影响； 8、PEEP对肝脏的影响； 9、PEEP对周围组织器官循环的影响。 PEEP对机体的不利作用 还取决于以下几个因素： 平均气道压 肺胸顺应性 右心前负荷 右心后负荷 PEEP的临床主要适应证： 低氧血症，尤其是ARDS患者。 重症哮喘、COPD患者。 肺炎、肺水肿。 大手术后预防肺不张，尤其是全麻病人。 充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP。 新生儿呼吸窘迫综合征。 应用PEEP的禁忌证： 未经治疗的气胸或张力性气胸 其他各种类型的气压伤 支气管胸膜瘘 应用PEEP相对禁忌症 ： 低血容量状态 单侧肺损伤 近期内行肺切除术后 颅内高压 采用PEEP治疗指征： 1、FiO2 为0.8时，PaO2始终低于60mmHg者。 2、FiO2 为1.0时，P(A-a)O2低于300mmHg 者。 3、肺内分流﹥30%。 4、肺顺应性显著降低者。 根据临床监测方法及实现目标的不同将PEEP分为： 最佳PEEP (best PEEP) 理想PEEP（optimal PEEP） 更好的PEEP（preferred PEEP） 基本PEEP（least PEEP） 最佳PEEP的选择方法 1、? 以氧合指标作为选择最佳PEEP的方法 2、 以呼吸力学的改善作为选择最佳PEEP的方法 3、 根据Pa-etCO2确定最佳PEEP 4、 提倡采用综合手段确定最佳PEEP PEEP的调节方法 1、ARDS时应尽量确立最佳PEEP。 2、从低水平开始，每次调节升高2~5cmH2O，稳定15min后判断是否合适。 3、PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加。 4、病情稳定后应逐渐撤销PEEP，每次递减 2~5cmH2O，每次间隔1~6h。 临床上PEE