MRSA流行现状与治疗对策.pptVIP

万古霉素的目标 AUC/MIC 对象 剂量 AUC/MIC MIC=1 MIC=2 对70Kg的成年人静脉滴注 万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 250 125 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15-20mg/L 400 － MIC 时间(h) 浓度(μg/mL) 0 AUC/MIC 敏感范围上界临床治疗成功率低 1.0≤ MIC≤2μg/mL，万古霉素治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊 MIC≤0.5 1.0≤ MIC ≤ 2.0 金葡菌暴露于万古霉素谷浓度＜10mg/L时，可产生具有万古霉素中介金葡菌样特点的菌株（hVISA） 推荐其血药谷浓度应保持在＞10mg/L，以避免发生耐药。 剂量与耐药 剂量与肾毒性 IDSA指南将万古霉素的肾毒性定义为： 应用万古霉素数日后，有多次（至少连续 2 次或以上）明确的血清肌酐升高（与基线值相比增高 0.5mg/dl 或 ＞50%，以幅度大者为准），且没有其他解释原因，则可认定为万古霉素肾毒性。 万古霉素易导致肾毒副反应 大剂量使用万古霉素可明显增加肾毒副反应 万古霉素谷浓度≥15 μg/mL 治疗医院获得性MRSA感染 疗程超过14天 万古霉素的MIC漂移现象 近年来万古霉素对70%金葡菌的MIC值≥1μg/mL 2000 (n=945) 2001 (n=1026) 2002 (n=1317) 2003 (n=1297) 2004 (n=1418) CLSI：万古霉素对金葡菌的折点 2005 ≤4 8-16 ?32 2006 ≤2 4-8 ?16 MIC (μg/ml) 修订依据： 资料显示当病人感染S.aureus vancomycin MICs ?4 μg/ml时用万古霉素治疗失败 CDC 建议临床实验室把vancomycin MICs ?4 μg/ml的金黄色葡萄球菌作为潜在的VISA orVRSA来研究 hVISA：万古霉素异质性耐药金葡菌，指在万古霉素培养基上生长出的对万古MIC≥8mg/l的细胞亚群，其原代菌株对万古敏感（MIC为1～4mg/l），但在敏感的原代中，存在有部分对较高浓度万古霉素耐药的细菌亚群，这些耐药亚群可以通过一定方法从原代菌株中选择出来，对选择出的耐药亚群做MIC，浓度可以增加2～8倍。1996日本首次报道（MIC=3mg/l)。 hVISA检测的是耐药亚群的MIC，而非原代菌的MIC。 金葡菌主要耐药类型（3） 万古霉素的敏感性下降——hVISA 我国也出现了 VISA? hVISA检出率呈年增长趋势 hVISA检出率在总数中占13% (3) 万古霉素耐药的金葡菌— 机理 ① 耐药质粒传递：获得肠球菌vanA基因 ② 染色体突变：附属基因调节子II族(agrII) 点突变，是在抗生素持续选择压力下发生。 ③ 细胞壁增厚: ④ 糖肽链间交联减少: ⑤ 青霉素结合蛋白PBP2产生增多，可能与万古竞争肽聚糖前体上的靶位，阻碍万古与靶位结合。 金葡菌主要耐药类型（3） 以往MRSA感染多限于为在医院内发生。 最近几年，社区获得性MRSA感染在世界各国越来越受到关注。 MRSA流行病学特点正在发生变化 社区获得性MRSA  CA-MRSA（community-associated MRSA）：①自患者在门诊或入院48h以内分离的菌株。 ②该患者1年内无住院或与护理院、收容所等 机构接触史。 ③无留置导管或人工医疗装置。 医院获得性MRSA HA-MRSA（healthcare-associated MRSA）： 指在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的MRSA菌株。这些感染出现在医院或医疗护理机构（医院发病）或出院后的社区内（社区发病）。 带有SCCmecⅣ型,部分携带SCCmecⅤ。因SCCmecIV和Ⅴ分子较小,易通过质粒等在人群中传播和定植。 均带有PVL毒力基因，PVL是一种杀白细胞的外毒素,可致坏死性皮肤损害和坏死性肺炎等。 药敏试验：仅对β内酰胺类抗生素耐药，甚至仅对青霉素类耐药，对头孢类也表现为敏感。由于不带有其他耐药基因,可对多种非β内酰胺类敏感。 CA-MRSA表型与基因特点 受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔 HA-MRSA表型与基因特点 主要携带SCCmec Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，少数携带SCCmec Ⅳ型。该菌种中mecA 复合体的下游带有多个质粒及转座子。 药敏试验：显示广谱耐药性，对多种β内酰胺类抗生素耐药，并可对多种非β内酰胺类耐药。 CA-MRSA与HA-MRS