冠状动脉扩张合并房颤病例分享.pptVIP

现病史 患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。 既往病史 既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可； 2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。 个人史：抽烟30余年，戒断3年。 入院心电图 入院心电图 入院床旁心电图示：房颤；频发室早二联律，II、III、avF、V4-V6导联ST-T波。 实验室检查 肾功、电解质 BNP 心脏彩超 术前用药 当地医院给予阿司匹林300+100mg qd，氯吡格雷300+75mg qd 患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mg po st，急诊行冠脉造影检查。 7月1日造影过程 JL3.5行左冠造影: LM正常， LCX全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，TIMI血流3-级 LAD近段见支架影，支架内30-40%狭窄，D1近中段多处瘤样扩张并50-70狭窄，TIMI血流2级，中间支近段90%狭窄，TIMI血流2-级， 治疗策略思考 患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。 CAG后用药 依诺肝素4000iu q12h （5天） 阿司匹林肠溶片100mg qd 替格瑞洛 90mg bid 瑞舒伐他汀10mg qn 厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd， 美托洛尔缓释片47.5mg qd 7月8日造影、手术过程 7月8日XB3.5指引导管到位后，以SOFT导丝通过LCX病变达远端，以Runthrough导丝对OM1保护，2.5X20mm球囊预扩张 植入4.5X24mm支架 造影示支架中段残余狭窄30% 以5.0X15球囊后扩 再次造影 冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸 复查造影 术后的抗栓治疗策略 患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？ CRACE评分表 冠脉扩张定义、诊疗方案 1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度7mm。 2、超过邻近正常血管的2.0倍，则称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度一般7mm。 病因 一）、动脉粥样硬化（约占50%）； 二）、川崎病（约占17%，主要为儿童）； 三）、多发性大动脉炎（约占10-20%） 1）结缔组织病：RA、SLE、硬皮病 2）马凡氏综合症 四）、感染性疾病（约占11%） 如梅毒、真菌感染、EB 病毒等。 五）、介入相关的 六）、血流动力学异常： 流行病学 国内报道发病率2.4%，男女比例为4:1 好发于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。 诊断及治疗 诊断：CAG为诊断冠状动脉扩张的金标准。IVUS、冠脉CTA、MRI。 治疗：目前为专家共识 一）药物治疗： 1、抗凝 华法林（INR2.0-2.5） 2、抗血小板 阿司匹林75-360mg/d 3、改善缺血 不推荐使用硝酸脂类 二）介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵 三）手术治疗： 适应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于10mm或参照血管的3-4倍，瘤体内巨大血栓无法清除； 术后治疗方案思考 患者68岁男性，基础高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张； GRACE缺血评分187（高危组），CRUSADE出血评分为38分（中危组）；CHADS2评分3分； HAS-BLED评分3分 患者血栓风险与出血风险评估后，术后抗栓治疗如何选择 PCI后抗栓用药 依诺肝素4000iu q12h （5天） 阿司匹林肠溶片100mg qd 替格瑞洛 90mg bid 瑞舒伐他汀10mg qn 盐酸替罗非班5ml/h，持续24h 讨论 该患者抗栓治疗策略？ 出院带药 阿司匹林100mg qd 替格瑞洛片90mg bid， 瑞舒伐他汀片10mg qd， 厄贝沙坦氢氯噻嗪片