简述病例书写规范.pptVIP

手术安全核查表 1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。 2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名。 四、住院病历书写规范 手术记录 手术用材料的名称、型号、产地、期限等说明标签贴在手术记录页中。 四、住院病历书写规范 * 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 * * 简述病历书写规范 * * * 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） * 病历的功能 诊断疾病的原始材料 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 医疗付费凭据 法律的可靠证据 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据 * 病历以法律法规为依据 《病历书写规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 * 书写病历的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清晰 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 * 病历书写规范（主要是住院病历） 住院病历内容包括住院入院记录、病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 * 入院记录的要求及内容 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 * 入院记录—主诉 是指促使患者就诊的最主要原因 作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性 主诉=主要症状+时间 不超过20个字或三个主要症状 诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语 * 入院记录—现病史 起病情况与主要症状出现的时间 主要症状的特点 病情发展和演变过程 伴随症状 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 诊治经过 一般情况及其他 * 入院记录—既往史 本次发病以前的健康状况回顾 预防接种史及传染病病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统等。 按时间先后顺序记录 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归 * 入院记录—个人史、月经史及家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 * 入院记录—查体、专科情况、辅查及诊断 * 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断（主诉得导出第一诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名。 病历书写---首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录（在患者入院8小时内完成）。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊