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产科大出血的处理策略 四川省医学科学院 ·四川省人民医院 妇产科 梅劼 全球孕产妇死亡率 中国孕产妇死亡率 全国妇幼卫生监测及年报通讯 中国孕产妇主要死因构成比 ① ③ ② 全国妇幼卫生监测及年报通讯 2014年全国产科出血的死因构成比 产后出血 Ø仍然是我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首 要原因 Ø孕产妇的死亡率是衡量一个国家经济水平的敏感 指标之一 Ø 出血是最能被预防的，这种可预防性远远高于其 它疾病 Ø产后出血孕妇不应死亡 产后出血的定义与诊断 RCOG (2011) CNGOF (2015) 英国妇产科医师学会 法国妇产科医师学会 • 产后24小时内 • 产后24小时内 • Minor (500 mL-1 L) • ≥500mL即为产后出血 • Moderate major (1-2 L) • ＞1L为严重产后出血 • Severe major (2 L) • 不区分分娩方式 • 不区分分娩方式 产后出血几个特殊概念 Ø严重产后出血：胎儿娩出后 24 h内出血量 ≥ 1000 ml Ø难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按 压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗 甚至切除子宫的严重产后出血 Ø重症产后出血：出血速度 150 ml/min；3 h 内出 血量超过总血容量的 50%；24h 内出血量超过全身 总血容量 大出血定义 大出血定义较主观也很多，很多人同意 定义为需要紧急干预挽救患者生命或是 出血超过患者血容量25%的出血症状 产后出血的原因及其高危因素 四大病因 凝血功能 宫缩乏力 胎盘因素 产道损伤 障碍 •四大原因可以合并存在，也可以互为因果 •所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素 者更易发生 高危因素 英国皇家妇产科医师学会 (RCOG,2011) Ø分娩前： Ø 产后出血史、妊娠并发症及合并症、子宫过度扩 张、肥胖、贫血 Ø产时异常： Ø 产程长、手术产、剖宫产、引产、感染 Ø胎盘因素： Ø 胎盘早剥、胎盘前置及其他胎盘异常 妊娠生理与产科出血的特点 妊娠生理子宫血流量： Ø孕早期50ml/min，足月500-700ml/min Ø血容量增加 Ø凝血因子相对含量增加及低纤溶状态 Ø 心率增快 Ø基础代谢率增加 Ø组织间液潴留、妊娠水肿 Ø 大剂量缩宫素抗利尿作用 妊娠生理与产科出血的特点 产科出血 Ø急性大量出血，估量不足，仅1/3 Ø代偿能力强 Ø拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿 时大量消耗凝血因子易发生DIC 剖宫产术中大出血的特点 • 发生快，非常紧急 • 出血速度：急快往往数分钟以内可达到上千毫升 （妊娠末期子宫血流达到600ml/min ） • 手术止血：困难！ 产后出血防治评分 评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采用预防措 施以减少产后出血。医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级