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小儿机械通气 小儿机械通气 机械通气参数的选择 ? 3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常 I：E 比 2L: 低压力，低氧浓度 ? 氧分数（FiO2） 先用高浓度氧（0.7~1.0） 以便迅速纠正低氧血症， 逐渐降到0.6~0.4以下防止氧中毒。 严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤。 容量参数 ? 气体流速（Flow）L／min或L/秒) 流速(L/分)＝60(秒)?VT(L)/Ti(秒) ? 压力限制通气模式时最佳气体流速 由于回路内压力上升气体被压缩，无套囊导管声门周围漏气，最佳气体流速为：PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。 ? 容量限制通气模式时气体流速调节 VT = 流速 ? 吸气时间 容量参数 ? 潮气量（Tidal Volume，VT）： ? 压力限制通气模式 不能设定VT，在一定范围内VT 随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。 ? 容量限制通气模式 6~10m1/kg，气道压力太高时应降低VT 压力参数 吸气峰压（PIP）： ? 压力限制通气模式 PIP是肺膨胀的动力，决定VT的主要参数，肺病变愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP时肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。 正常 轻度病变 中度病变 严重病变 10~20 20~25 25~30 30cmH2O 早产儿需用更高压力 压力参数 ? 容量限制通气模式 PIP作为报警值，达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气，因此，PIP设定一般比实际PIP高5~10cmH2O。 PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需调整通气参数，降低VT，增加通气频率，防止气压伤并对因治疗。 吸气未正压(PEEP) / CPAP作用 增加FRC，增加呼气未肺泡容积，使萎陷 的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张）。 ? 改善肺顺应性，减少呼吸功。 ? 改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP： 使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺 通气，改善通气/血流比例，减少分流， 有利于氧向血液弥散。 ? 避免高氧致肺损伤，有利于病变恢复。 PEEP的不良作用 PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张 ? 增加死腔通气，增加胸内压，气压伤 ? 增加肺血管阻力, 病变区血流?, 分流? ? 减少静脉回流，颅内压?。 ? 降低左室充盈压，PEEP?1.7kPa(15cmH20) 时CO明显降低，PIP与PEEP压差减少， VT下降和C02滞留。 使用PEEP的适应症 支气管哮喘： 严重时auto-PEEP可达9~19cmH2O, 呼吸系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。 FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升10.7倍。 加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法, 轻症可用面罩CPAP。 使用PEEP的适应症 ? ARDS：表现为难治性低氧血症。 PEEP最好＜1.96kPa。 ? COPD：此种病人往往呼气不充分， 有呼末auto-PEEP,低PEEP＜ 0.5kPa 有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。 平均气道压（MAP） ? MAP＝ PIP?Ti 十 PEEP?Te Ti 十 Te ? 平均气道压过高 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 ? 一般应保持在 15cmH20， ? 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测 同步触发灵敏度 ? 触发压一般选 - 0.5～-2.0cmH2O ? 偏流（BIAS Flow）纽邦呼吸机 ? 流量触发(称Flow-by) 能减少WOB 增加同步灵敏度。如 BENNET， BEAR 等呼吸机 时间参数 ● 通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率 一般：新生几 30~40次/分 婴儿及小儿 20~30次/分 年长儿 16~20次/分 ● 吸气时间（IT）： 一般：新生儿 0.