五脏风寒积聚病脉证并治第十一金匮课件.ppt

五脏风寒积聚病脉证并治第十 陕西中医学院伤寒金匮教研室 张建荣 五脏风寒积聚病脉证并治第十 本篇围绕脏腑病变，论述了五脏风寒、五脏死脉、三焦各部病证，及积、聚、谷气等疾病。本篇残缺脱简较多，如论五脏风寒条文中缺肾中风、肾中寒、脾中寒，论三焦竭部条文中缺中焦竭。在治疗方面，除肝着、脾约、肾着有方药外，其他病证均有论无方。 五脏风寒，即五脏中风、五脏中寒。从其证候看：五脏中风，多属阳证、热证、实证；五脏中寒，多属阴证、寒证、虚证。故风寒二字是借指两种不同性质的病因与病证。五脏风寒的发生，可由外界风邪或寒邪侵入某脏；也可由五脏本身机能失调或七情不遂，致寒热内生。 五脏中风、中寒与《伤寒论》太阳中风、中寒不同。太阳中风、中寒系风寒束表，营卫失调或经气不利，而五脏风寒寓义广泛。 另外，五脏中风，亦非中风病，中风乃正气亏虚，外邪诱发致经脉痹阻，出现猝然昏倒，口眼喎斜，半身不遂的疾病，与此有严格区别。 肝着 【原文】 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校注本旋覆花汤方，皆同。（7） 【主症】 其人常欲蹈其胸上。即患者常用手按揉叩打胸部，甚至常欲人足踩踏其胸上，可伴见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，善太息。本病初期有喜饮热现象。 【病因病机】 为邪气侵袭于肝，使肝之经脉气血凝瘀，着而不行。 肝主藏血，性喜条达疏泄，其脉布胁络胸。若风寒湿中于肝，肝疏泄失职，气血凝瘀，则其人常欲蹈其胸上，使气机舒展，气血暂通。 本病初期的但欲饮热现象，是邪气初郁气分，饮热亦能使气机稍通，缓解胸中苦闷。 若其发展，出现肝之经脉气血凝瘀，虽饮热亦难以缓解。 【治法】 行气活血，通阳散结。 【方药】 旋覆花汤： 旋覆花——咸温，能理气解郁，宽胸开结， 擅长通肝络而行气血； 方析 新绛(即茜草)——苦寒入肝，活血化瘀通络； 葱白——辛温通阳散结。 诸药合用，可气行血行，阳通瘀化，肝气条达。 【讨论】 关于旋覆花汤中的新绛，陈修园《金匮方歌括》曰：“查《本草》无此名，按《说文》‘绛大赤也’；《左都赋注》‘绛草也，可以染色’；陶宏景曰：绛茜草也”。带有赤色的草药除茜草外，尚有红花、苏木等药。茜草、红花、苏木都有活血通脉作用，临床用该方时可选用之。 参考： （1）叶天士在《临证指南医案》中对旋覆花汤的发挥：叶氏治胁痛擅长辛温通络（治阴邪居络）、温柔通补（治络虚有寒）、辛泄通瘀（治络瘀气滞）诸法。认为络病用药应以辛为主，以润为辅，“酸苦甘腻不能入络”，补应通补，功应缓攻，用药离不开流动活泼之品。 （2）陶葆荪用通窍活血汤治愈1例“常欲人足蹈其胸”的患者。王清任用血府逐瘀汤治愈“胸任重物”。 脾约 【原文】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（15） 【主症】 大便坚硬，小便频数量多，趺阳脉浮而涩。 【病因病机】 为胃热气盛，脾阴不足。 《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。”此指脾与胃的生理关系。脾约指脾与胃的病理关系。由于脾的运化功能受到了胃热的约束，脾又不能为胃行使津液，而津液偏走膀胱，肠道失之津液濡润，故大便坚硬，小便频数量多。趺阳脉浮而涩，浮是举之浮而有力，属阳脉，为胃热气盛；涩是按之涩滞而不流利，属阴脉，为脾脏津液不足，故浮涩之脉既反映了脾约脉症，又揭示了脾约的病理。 【治法】 泄热润燥，缓通大便。 【方药】 麻子仁丸 麻子仁、杏仁——润燥滑肠，杏仁又可通过宣肺， 方析 使津液布散而达间接通便； 芍药——微寒酸敛而质润，能滋阴泄热，和脾胃； 大黄、枳实、厚朴——泄热导滞，攻下通便。 炼蜜和丸，既可滋阴润燥，又能以其甘缓之性，使整个方成为缓下剂。本方也可将药量酌减，变丸剂为汤剂服用。 【讨论】 脾约病麻子仁丸与阳明病三承气汤鉴别。 脾约以大便坚硬，小便频数量多为特征，其大便虽坚硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸润下通便；阳明胃肠热结者，一般具有腹满痛，大便不通，甚至潮热，谵语等，病情急迫，故用三承气汤急下泻热通便。 麻子仁丸滋阴润下通便法，