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冠脉微血管病变 上海市交通大学医学院附属同仁医院 心血管内科 沈泽宁 2016年11月18日 冠脉微血管病变涉及的原因 * 冠心病 微血管 病变 冠心病合并糖尿病3 心脏X综合征3 女性冠心病4 一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄 PCI术后无复流/慢血流2 约有5% ～50%的患者在 PCI术后发生无复流现象 冠心病合并高血压3 急性心肌梗死后1 心梗后患者冠脉微血管 病变的发生率为53% 1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda Jane S.T. Future Cardiol. (2015) 纳入60岁后男性、女性生存资料，结果显示，相对于无胸闷症状人群，有症状但冠脉正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。 冠脉微循环障碍？ * 存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降 G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015) 冠状动脉分级 * 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其主要分支(1～2mm) 冠状动脉小动脉(500～1000μm) 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。 冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 外周阻力血管：小动脉和微动脉（直径 300um微动脉) 冠脉微循环网：阻力血管床和心肌代谢场所 Coronary Artery vs. Microcirculation The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree * Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014) 微血管功能的检测方法 尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min TIMI评分→0～3分 冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备分数FFR * 现有冠脉微血管功能的评价方法 （心外膜动脉） （微血管） （冠状动脉血流储备） PCI无法进行干预 可进行干预，例如PCI或CABG （微循环阻力指数）) （血流储备分数） 心外膜 微血管 冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能 * 冠脉血流储备CFR * 25% 20% 15% 10% 5% 0% Female，CFR＜2.0 Female，CFR≥2.0 Male，CFR＜2.0 Male，CFR≥2.0 Year 0 1 2 3 F，CFR＜2.0 435 264 125 43 F，CFR ≥ 2.0 378 250 124 44 M，CFR＜2.0 206 107 51 19 M，CFR≥2.0 1