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选择性冠状动脉造影（Coronary artery angiography） 葛斌 概述 冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口，造影显示全部冠状动脉内情况。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。通过它可了解冠脉内情况，有无冠脉病变、部位、严重程度，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。 一、适应证 1、典型心绞痛发作，无创检查提示心肌缺血。 2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。 3、原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全。 4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征；术后症状复发。 5、原发心脏骤停经心肺复苏者。 6、特殊职业人员疑似冠心病者（飞行员、高空作业人员等）。 7、冠状动脉先天性畸形。 二、禁忌证 目前无绝对禁忌症 AHA/ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定。 一般认为，下列情况属于相对禁忌。 1、不能控制的充血性心力衰竭。 2、严重心律失常。 3、发热及急性感染。 4、严重肝肾功能损害。 5、严重肺部疾病。 6、周身动脉硬化。 7、凝血功能障碍。 8、碘制剂过敏。 9、低钾血症。 10、预后不良的心理或躯体疾病。 11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。 三、术前准备 1、了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前,Allen试验(手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白,在两侧动脉放松时产生充血)能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌（如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注,则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验)。双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。行碘过敏试验。 2、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。术前心理教育，呼吸训练、适量限制饮水。 3、术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林100mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。 4、术前静注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（应用4、5F造影导管，15分钟内结束手术者可不用肝素）。 5、临时起搏器不作为常规使用，仅用于窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时。 四、操作步骤 （一）经股动脉途径冠状动脉造影。 选择穿刺点：右（或左）腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点。 消毒铺洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺点处皮内、皮下局麻。 用刀尖横切皮肤2mm，用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。 将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间，右手持动脉穿刺针45°角（30°～60°）斜行刺向股动脉搏动最强点，有突然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。 扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。 推送造影导管时一定用0.035”长导丝伸出造影尖端3～4cm引路，在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，迅速将导管与三联加压系统连接，回抽血液以排气，持续监测压力。 注入少量造影剂充盈导管，轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处。 左冠状动脉造影：正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部，轻推少量造影剂“冒烟”确定导管尖端位置，并显影左主干及其分支。心电图及血压均正常，可固定导管，迅速调好造影体位，用力加压推注造影剂并拍摄电影。电影开始1～2秒不推注造影剂，以便观察钙化及冠脉内支架的位置，直至造影剂完全排空后1秒停止电影，以观察血流速度、有无造影剂滞留。 右冠状动脉造影：左前斜位45°送管。导管送至主动脉窦时，缓慢顺时针旋转导管，使其尖端转向正前方（即主动脉左前方），导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部。其余过程同左冠状动脉造影。 （二）经桡动脉途径冠状动脉造影 1、选择穿刺点：因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端1～2cm桡动脉搏动最强，走行最直处为穿刺点。 2、1～2％利多卡因1mL在穿刺点上方局麻，针尖与皮肤基本平行，以避开浅表静脉并勿触及动脉。穿刺时右手持动脉穿刺针以30°～60°角斜行刺向桡动脉搏动最强点。 3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺，穿