压疮危险因素评估及分期.ppt

压疮危险因素评估及压疮分期 * Braden压疮风险评估 序号 评估项目 评估分值 1 感 觉 1～4分 2 潮 湿 1～4分 3 活动度 1～4分 4 可动性 1～4分 5 营 养 1～4分 6 磨擦力和剪切力 1～3分 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构推荐使用的一种预测压疮危险的工具，已被广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表。 适用于长期卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不良的患者。 1.感觉(机体对压力所引起不适感的反应能力) 1分 2分 3分 4分 完全受限 非常受限 轻微受限 未受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或抓握），也可能由于使用镇定药物或意识改变 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或躁动不安表示机体不适 或机体一半以上的部位无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适达其不适，或须由他人协助翻身 机体的1～2个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.潮湿(皮肤处于潮湿状态的程度) 1分 2分 3分 4分 持续潮湿 非常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态。每次移动患者或给患者翻身时,患者的皮肤都是潮湿的 皮肤经常（但不总是）处于潮湿状态,每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单既可 3.活动度(身体活动的能力) 1分 2分 3分 4分 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每天在帮助或无需协助的情况下偶尔可以走一段路 每天大多数时间是在床上或椅上度过 每天至少2次病室外行走，白天醒着时至少每2小时会在房内走动 4.可动性(改变/控制体位的能力) 1分 2分 3分 4分 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限制 无法凭自己的能力, 对身体或肢体位置做调整 偶尔能轻微的移动身体或四肢 无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 经常能独立改变身体或四肢位置，但变动幅度不大 独立完成经常性的大幅度体位改变 5.营养(平常的食物摄入模式) 1分 2分 3分 4分 非常差 可能不足 足够 良好 从未吃完一餐饭,很少能摄入超过所给食物量的1/3 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品） 不论个案是否接受静脉输液，持续禁食或进食清流质饮食5天以上 很少吃完一餐饭,只能摄入所给食物量的1/2 每天能摄入3份或以下的蛋白量（肉或乳制品） 所摄取的液态食物或管饲液低于理想量 能吃超过1/2供给量 每天吃4份蛋白质（肉或豆、奶制品） 接受的管饲或TPN疗法（完全胃肠外营养支持），达到绝大部分的营养所需 每餐都吃掉大半,从不拒绝用餐 食用4份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 在两餐间偶尔还吃点心 不需要营养补充品 6.磨擦力和剪力 1分 2分 3分 有 潜在危险 无 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安，经常导致皮表受到磨擦 身体移动乏力，或需要一些帮助，在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。 在床上或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。 能独立在床上或椅子上移动，在移动时，可将自己完全抬起。 在床上或椅子上能保持良好的位置