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2025甲状腺功能减退症基层诊疗指南

前言

甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）是临床常见的内分泌疾病，由多种原因导致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，引起机体代谢率降低的一组综合征。随着人口老龄化及健康体检的普及，甲减的检出率逐年升高。基层医疗机构作为疾病防治的第一道关口，在甲减的早期识别、规范治疗及长期管理中扮演着至关重要的角色。本指南旨在结合基层医疗实际，提供一套实用、规范的甲减诊疗策略，以提升基层医生的诊疗水平，改善患者预后。

一、定义与流行病学

（一）定义

甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。根据病变部位可分为原发性甲减（甲状腺本身病变）、中枢性甲减（下丘脑或垂体病变）及甲状腺激素抵抗综合征（罕见）。临床以原发性甲减最为常见。

（二）流行病学

甲减在全球范围内均有分布，女性发病率显著高于男性，且随年龄增长患病率增加。社区人群中，亚临床甲减的检出率亦较高，其潜在的健康风险不容忽视，是基层健康管理的重要内容。

二、病因与分类

（一）原发性甲减

最常见病因包括自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）、甲状腺手术或放射性碘治疗后、颈部放射治疗后、碘摄入异常（过量或缺乏）、药物影响（如锂剂、胺碘酮等）及先天性甲状腺发育异常等。其中，自身免疫性甲状腺炎是成人原发性甲减的首要原因。

（二）中枢性甲减

因下丘脑或垂体疾病导致促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）分泌减少所致，常见于垂体瘤、颅咽管瘤、产后大出血（席汉综合征）、下丘脑或垂体区域放射治疗后等。

（三）甲状腺激素抵抗综合征

罕见，为甲状腺激素受体基因突变导致的靶组织对甲状腺激素敏感性降低。

三、临床表现

甲减的临床表现缺乏特异性，且起病隐匿，病程较长，易被忽视。其症状的严重程度与甲状腺功能减退的程度和持续时间相关。

（一）典型症状

患者常出现畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕等。

（二）体征

可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长。少数病例出现胫前黏液性水肿。

（三）各系统表现

1.心血管系统：可出现心动过缓、心输出量减少、血压偏低、心包积液、冠心病风险增加等。

2.消化系统：食欲减退、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻。

3.神经系统：记忆力、注意力、理解力和计算力减退，严重者可表现为痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。

4.内分泌与生殖系统：女性可有月经过多或闭经，男性可有阳痿、性欲减退。

5.肌肉与关节：肌肉乏力、疼痛、痉挛，可伴关节腔积液。

（四）特殊类型

1.亚临床甲减：无明显临床症状或症状轻微，仅表现为血清TSH水平升高，而游离甲状腺素（FT4）水平正常。

2.黏液性水肿昏迷：为甲减危象，多见于病情严重的患者，在寒冷、感染、手术、麻醉或使用镇静剂等诱因下发生。表现为嗜睡、低体温（35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、心肾功能衰竭而危及生命。此情况虽罕见，但基层医生需警惕，一旦疑似，应立即启动急救并转诊。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.临床表现：结合上述典型症状和体征。

2.实验室检查：

*血清TSH和FT4测定：是诊断甲减的首选指标。原发性甲减表现为TSH升高，FT4降低。亚临床甲减表现为TSH升高，FT4正常。中枢性甲减表现为TSH正常或降低，FT4降低。

*甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：有助于明确病因，自身免疫性甲状腺炎患者抗体滴度常明显升高。

3.影像学检查：甲状腺超声可了解甲状腺大小、形态、回声及有无结节等，有助于病因判断。

（二）诊断步骤

1.对有乏力、畏寒、嗜睡、体重增加等非特异性症状的患者，应考虑甲减的可能。

2.及时检测血清TSH和FT4。若TSH升高、FT4降低，即可诊断为临床甲减；若TSH升高、FT4正常，可诊断为亚临床甲减；若TSH正常或降低、FT4降低，需警惕中枢性甲减可能，建议转诊上级医院进一步检查。

3.结合TPOAb、TgAb及甲状腺超声检查明确病因。

（三）鉴别诊断

1.贫血：甲减患者可因促红细胞生成素减少及铁吸收障碍等导致贫血，需与缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等鉴别，通过甲状腺功能检查可区分。

2.慢性肾炎、肾病综合征：此类疾病常有水肿、乏力等表现，但患者多有蛋白尿、血尿、肾功能异常，甲状腺功能正常可资鉴别。

3.特发性水肿：多见于女性，无明显甲减症状，甲状腺功能检查正常。

4.更年期综合征：可有