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血管外科 赵克强 M.D. 定义 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其中发生肺出血或坏死称肺梗死。堵塞 2 个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞。 PE是发病率和死亡率较高的疾病,国内外报道约90%肺栓塞栓子来源于下肢DVT,故临床上通常将DVT与PE视为同一病理过程的不同表现,统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 统计资料表明,美国每年约有70万新发病例,其中约20%死亡,占死因第三位 ,仅次于肿瘤和心肌梗塞。阜外医院900余例心肺血管病尸检资料证实,其中肺段以上较大肺栓塞者约100例(占11%)。 PE栓子来源 PE临床表现 诊断方法 1 实验室检查 1.1 血常规和凝血指标 可作为评价全身状态的指标,当存在DVT 或PE 时,可出现白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血酶原时间和部分活化的凝血酶原时间改变等,但缺乏特异性的诊断价值。 1.2 D- 二聚体 为纤维蛋白降解产物,故浓度升高提示有血栓形成,反之,浓度正常则有助于排除血栓形成的可能。因其特异性差,假阳性高,不能确诊存在VTE。因此,D-二聚体检测的临床价值在于其阴性结果。 1.3 血气分析 发生PE 时,血气分析可表现为低氧血症,低碳酸血症 2 心电图 急性肺栓塞时70%以上的病人可出现特异性心电图改变,多在发病后立即出现,并呈动态变化。表现为电轴右偏,肺性P 波,Ⅰ导联S 波加深,Ⅲ导联出现Q 波和(或)T波倒置(SⅠQⅢTⅢ),V1~V4 导联T 波倒置,完全性或不完全性右束支传导阻滞。 3 彩色多普勒超声检查 对检查下肢深静脉血栓形成具有很高的价值,是诊断DVT 最常用的方法。对中央型DVT 敏感度达96.5%。对周围型DVT (膝下腘静脉及其属支,尤其是肌间静脉血栓)的诊断敏感度较低 超声心动图:肺动脉增宽,右心室扩大,同时可测肺动脉压,有时可见肺动脉内漂浮血栓。 4 CT 对于诊断DVT和PE 的作用越发突出,甚至在一定程度上代替了传统的DSA。可多角度显示下肢静脉血栓的部位、范围,并可同时检查腔静脉、盆腔髂内静脉以寻找PE的可能来源,还可同时行三维血管重建(CTV),使得图像更加直观。肺动脉CT成像(multislice computed tomography pulmonary angiography,CTPA)可直接发现肺动脉内的充盈缺损、远端血管不显影等直接征象,可作为确诊PE 的依据。 5 数字减影血管造影术(digital substraction angiography,DSA)被视为诊断DVT和PE的“金标准”。下肢静脉造影术可以有效地判断下肢静脉血栓的位置、形态、血管闭塞的程度和侧支循环的建立情况。 肺动脉DSA不仅可明确肺动脉栓塞的诊断,显示出栓塞造成血流动力学改变,还可以同时进行局部导管介入碎栓、溶栓治疗,以最大限度地挽救病人的生命。 该患者肺动脉CTA 肺动脉置管碎栓术(例一) 肺动脉置管溶栓(例二) 围术期肺动脉CTA比较 围术期肺动脉CTA比较 围术期肺动脉CTA比较 模板来自于 * 肺栓塞的诊断与治疗 发病机制 1.静脉血流淤滞 下肢静脉功能不全,右心衰、肢体制动。 2.血液高凝状态 手术应激、血液浓缩;高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、肿瘤、先天性抗凝血酶III缺乏症、蛋白C、S缺乏症等,均可使机体处于一种高凝状态(易栓症)。 3.血管内膜损伤 外伤、手术、血管刺激性药物 肺栓塞以急性髂、股静脉血栓脱落多见,其次为腘静脉血栓形成。 小腿肌间静脉及腘静脉以远的血栓引起肺栓塞的可能性很小,除非它延伸到腘静脉; 极少数由肾静脉、髂内静脉、上肢或颈内静脉(上腔静脉系统)血栓脱落引起。 包括以下几种类型: (1)急性肺原性心脏病:突发呼吸困难、濒死感、惊恐、晕厥、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者 (2)肺梗死:胸痛、咳嗽、咯血及继发感染后出现发热、咳痰、胸膜摩擦音或胸腔积液 (3) 慢性反复性肺栓塞:发病隐匿,发现晚,表现重症慢性肺动脉高压和右心功能不全。 临床典型肺栓塞三联症(呼吸困难、胸痛、咯血)不足1/3。 PE的治疗 抗凝治疗 肝素泵入 LWMH 阿加曲班 新抗凝剂-利伐沙班 华法林 溶栓 局部导管溶栓(CDT) 全身溶栓(rTPA或尿激酶) 局部碎栓、取栓 机械碎栓术 肺动脉切开血栓内膜剥脱术 导管溶栓(CDT) 血栓机械抽吸 女性,56岁,胸痛、憋气2小时 给予急诊置管碎栓、溶栓,尿激酶50万单位泵入 碎栓前DSA 碎栓后DSA:左上肺动脉开通 患者男性,65岁,咳嗽咳血、胸痛、呼吸困难4小时。 术中分别选入双侧肺动脉内
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