肺栓塞诊治及鉴别诊断.pptxVIP

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;定义;创伤/骨折(髋部骨折、脊髓损伤)/其他外科手术; 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行; 恶性肿瘤; 妊娠/产褥期; 脑中风、肾病综合征; 充血性心力衰竭(>12%)、急性心肌梗死(5-35%) ; 其它:高龄、肥胖、血液高凝状态,口服避孕药物等。 ; 血流动力学改变 气体交换障碍 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ; 血流动力学改变 肺动脉栓塞(机械阻塞、神经体液、低氧血症)→广泛肺动脉收缩→肺高压 (右心室后负荷增加、右心室扩大)→右心功能不全(右心扩大致室间隔左移) 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。 右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 (加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛) →心肌缺血→心绞痛。 注:肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高; 阻塞30%左右肺血管压力略有增加; 阻塞50%以上肺血管压力骤升,心排量下降,右室后负荷明显增加; 阻塞85%以上则可发生猝死。 ;; 呼吸困难;最多见,尤以活动后明显(不能用原有的心肺疾病所解释) 胸痛(胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛)(肺炎样表现,但经抗感染治疗无 效;或者不明原因的急性胸膜炎); 咯血; 以上为肺栓塞三联症,临床典型患者不足1/3,多数仅此1~2个症状,以原因不明的呼吸困难最常见。 咳嗽、心悸; 晕厥(可为唯一或首发症状); 猝死; 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。 ; ;诊断 ;血浆D-二聚体: ≤50岁 500ng/ml >50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10% 动脉血气分析:低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大; 部分也可正常 ;超声心动图:右房、右室血栓;了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞; 右心室功能障碍:右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流; CT肺动脉造影(CTPA):CTPA是目前诊断PE最可靠的方法,可以确定阻塞的部位及范围程度。(优于MRI) 核磁共振(MRl):可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞,可确诊PTE。但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者 放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描:目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常,而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V/Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率>95%。 ;决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小,而在于血流动力学的改变; ;临床特点 休克 低血压a ;早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗;可疑高危APE患者诊断流程;可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克) 评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则) 低度或中度可能 高度可能 D-二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;肺栓塞30天死亡预测指数(PESI);急性肺栓塞治疗决策; (一)一般治疗:应监护;绝对卧床;镇痛(用吗啡或杜冷

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