江苏省住院病历质量评定标准.pptVIP

无锡市第六人民医院 李海澄 二0一六年九月二十七日 一、基本规则（11项）：重度缺陷（4） 二、病案首页（5项） 三、住院病历（12项） 1、病史（6项） 2、体格检查（3项） 3、诊断（3项）：重度缺陷（1） 四、 病程记录（35项）：重度缺陷（9） 五、知情同意书（9项）：重度缺陷（3） 六、出院（死亡）记录（3项） ）：重度缺陷（1） 七、其他（5项） 缺 陷 内 容 扣分标准 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏）记录有缺项，填写不完整 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 缺 陷 内 容 扣分标准 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 缺 陷 内 容 扣分标准 （9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项