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静脉血栓栓塞症的预防及护理骨科 张丽英2015-9-20 静脉血栓栓塞症概述 是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多见。 静脉血栓栓塞症（VTE） 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞栓塞症（PE） VTE=DVT+PE DVT与PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 静脉血栓栓塞症（VTE） 临床症状不明显 住院病人发病率高 容易漏诊、且漏诊后可能造成严重后果 小于一半的病例 在濒临死亡前检 查出来的 80% 没有 临床症状 VTE的临床体征 呼吸困难（常为突然发作） 咯血 虚脱 濒死感 咳嗽或胸痛 对VTE发病机理的认识 VTE 1、血管内膜损伤 2、血流缓慢及涡流形成 3、血液高凝状态 血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态 血栓结局 VTE基于病因学的危险因素—血管损伤 中心静脉血管通路 骨折 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 感染相关内膜损伤 VTE基于病因学的危险因素—血流缓慢 腹腔镜 静脉曲张 年龄＞40岁 制动 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 休克 既往发生DVT 妊娠 腹部/盆腔肿瘤 VTE基于病因学的危险因素—血液高凝状态 年龄＞40岁 麻醉 脱水 DIC 使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 遗传性获得性疾病 产后 静脉血栓风险因素 一级风险因素 大手术 急性心肌梗塞 大的创伤 截瘫 癌症 脊髓损伤 骨盆骨折 VTE预防 预防 治疗 避免血栓形成 VTE的预防措施 基本预防 无创机械性预防 有创机械性预防 药物预防 基本预防 患者VTE危险分层 手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤 规范使用止血带 术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水 避免在下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液,尤其是左侧 纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、酒、控制血糖、血脂等 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕,防止深静脉回流障碍 鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作 无创机械性预防 Elastic stockings弹力袜 Graduated compression stockings(GCS)梯度压力弹力袜 Sequential compression device连续性充气加压装置 IPC间歇充气加压装置 plantar compression device足底静脉泵 下列情况不宜行无创机械性预防 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎 下肢局部情况异常(如压疮、皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术) 下肢血管严重动脉硬化 其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。 有创机械性预防 下腔静脉断流术 介入治疗：腔静脉滤器 药物预防 unfractionated heparin,UFH普通肝素 LMWH低分子肝素 Warfarin华法林（维生素K 拮抗剂） Danaparoid达那肝素 Fondaparinux磺达肝素 Refludan来匹卢定 Dextran右旋糖酐 Aspirin阿司匹林 * * 静脉血栓栓塞症是一种统一的临床疾病过程，但却可以有多种的临床表现。一方面，深静脉血栓形成（DVT）是一种为大家所熟知的临床问题。然而，在确诊DVT的患者中，多达50％的患者在出现首发症状时便已经存在肺栓塞了（常常是无症状的）。另一方面，肺栓塞（PE）却是一种令人谈之色变的临床难题。在确诊PE的患者中，70－90％可以在下肢深静脉中检测到DVT。 PE的经典三联征为：急性呼吸困难、咯血和胸膜性胸痛。但是，这种组合比较罕见。 同样的，一般而言，腓肠肌压痛（Homan征）也帮助不大。 下肢肿胀：股青肿、股白肿 小腿疼痛或无力 皮肤温度升高 下肢发红 浅静脉扩张 严重可能会出现紫绀 血管内膜损伤 血液高凝状态 静脉血流缓慢 内皮细胞坏死脱 落血小板聚集 激活Ⅻ 血小板粘 附及凝集 血液凝固 启动 内源性凝 血系统 内皮细胞坏死脱落 血小板靠边 形成涡流 轴流增宽 如：大面积烧伤病人 血浆丢失 血液浓缩 单位容积内凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。