「海峡两岸卓越贡献服务企业遴选」申请企业自我检核表（台.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 海峽兩岸卓越 海峽兩岸卓越貢獻服務企業遴選 申請書 公司名稱：(印章) 負 責 人：(印章) 西元2015年 月 日 「海峽兩岸卓越貢獻服務企業遴選」申請企業自我檢核表(台資) 項目 項次 勾選 檢核事項 參 選 資 格 一 □ 在台仍設立營運總部 二 □ 在海峽兩岸投資並已登記設廠或成立公司達一年以上之服務業 三 □ □ □ □ 本公司屬營利性質之事業體(請選擇下列其中一項) 上市、上櫃公司 中小企業 民營企業 集團企業之子公司 四 □ 本公司2013、2014年期間執行過或目前尚在實踐階段之社會公益事蹟 應 繳 資 料 確 認 五 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 本公司已繳交下列申請資料(請逐一勾選檢核) 申請書。（須用印公司大小章） 自我檢核表。 個人資料提供同意書。 公司簡歷表。（附表1-1、1-2） 企業經營績效說明書。（附表2-1、2-2） 企業社會責任。（附表3） 其他事蹟證明相關文件影本(如：企業社會責任、品質認證證明書、獎項紀錄、兩岸相關合作證明、媒體報導等文件)。 推薦表。（附表4） 公司最近2年之財務報表(其中2年稅前稅後均獲利，且最近1年無累積虧損者，其中需完整之會計師查核簽證報表)。 【其中第8、9項為加分項目】 國稅局或地方稅捐單位核發之企業無違章欠稅證明影本。 公司登記資料影本、製造業請加附工廠登記證明文件影本、公司負責人身分證或護照影本、董監事名冊影本。(以上資料請加蓋公司大小章) 切結書 ??1~7項完整資料正本1份、影本6份; (以A4規格、雙面印製且膠裝整齊；進入複審之企業將須另提供10份影本資料)。 ?1~7項資料電子檔光碟1份(申請書請提供word檔) ?8~12完整資料正本1份、影本1份。 ◎未檢送之資料，請述明項次、年度、未及繳交原因及預定繳交日期等(所有資料均須於2015/3/31前寄達) 六 本公司3年內是否曾發生以下重大缺失事件： 1.勞資關係方面： □是□否(1)曾因違反相關勞動法規被處罰鍰或判刑確定者。 □是□否(2)曾發生「重大勞資爭議」事件者。 2.職業安全方面： □是□否(1)曾因違反勞工安全衛生法被處罰鍰或判刑確定者。 □是□否(2)曾受停工處分或發生重大職業災害者。 3.環境保護方面： □是□否(1)曾因違反環境保護法規被處罰鍰或判刑確定者。 4.社會責任方面： □是□否(1)企業或企業負責人曾因違反民、刑事或經起訴影響社會形象或觀感者。 附註 第(一)項至第(四)項未勾選者，無法參與本獎項。 第(五)項有缺件者請務必加註說明，並註明最晚補件日期，如超過補件期限則將不予受理。 主辦單位將就第(六)項行文相關主管機關協助調查案件紀錄，俾供審查委員參考。 本檢核表填妥後請連同申請文件一併遞送予本委員會。 個人資料提供同意書 海峽兩岸卓越貢獻服務企業遴選委員會（以下稱本委員會）為聯繫及遴選海峽兩岸卓越企業各類獎項等相關業務需求，必須取得您的個人資料，在個人資料保護法及相關法令之規範下，本學院將依法蒐集、處理及使用您的個人資料。 本次蒐集與使用您的個人資料如報名表內文所列，包含姓名、出生年月日、年齡、性別、照片、國民身份證（護照）字號、就讀學校科系、通訊處、連絡電話、傳真、E-MAIL等得以直接或間接識別您個人之資料。 您同意本委員會因審核遴選所需，以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行聯絡；並同意本委員會於您報名審核通過後繼續處理及使用您的個人資料。 您可依個人資料保護法，就您的個人資料向本委員會：（1）請求查詢或閱覽、（2）繪製複製本、（3）請求補充或更正、（4）請求停止蒐集、處理及利用或（5）請求刪除，但因本委員會執行職務或業務所必需者及受及他法律所規範者，本委員會得拒絕之；若因您行使上述權利導致權益受損時，本委員會不負相關賠償責任。 你可自由選擇是否提供本委員會您的個人資料，但若您所提供之個人資料，經檢舉或本委員會發現不足以確認您的身份真實性或其他各人資料冒用、濫用、資料不實等情形，本委員會有權停止您的報名資格、遴選資格等相關權利，若有不便之處敬請見諒。 本同意書如有未盡事宜，依個人資料保護法或其他相關法規之規定辦理。 您瞭解此同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本委員會蒐集、處理及使用您的個人資料之效果。 □我已詳閱、瞭解並同意受同意書內容之拘束。（請打勾） 立同意書人 公司名稱： 負 責 人：　　　　　　　　　（簽大小章） 地 址： 電 話： 西元　2015　年　　　月　　　日  附表1-1 公司簡歷表 公司名稱 設立日期 西元 年 月 日 營利事業 統一編號 工廠登記證號碼 (工廠： 廠 ) 1. 2. 資本額 仟元 員工人數 人 （以