血液灌流临床应用.pptVIP

适应证 1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者。 脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物中毒时，血液灌流效果好。 设备 灌流器 血泵 管路 灌流器与血路的冲洗 （1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。 （2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。 （3） 启动血泵，速度以200～300ml/min，预冲盐水总量2000～5000ml 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换 。 （4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。 如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲。 预冲液可采用代血浆、新鲜血浆或5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。 血管通路 药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，深静脉置管。 抗 凝 （1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 。 （2） 抗凝方案 （一）评估患者出血性疾病发生的风险 1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24小时内。 （二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。 2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 （三）凝血指标的检测与评估 1、外源性凝血系统状态的评估： 选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。 2、内源性凝血系统状态的评估： 选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。 3、凝血共同途径状态的评估： 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果 FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB 功能异常。 普通肝素 一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 预期结束前30min停止追加。 实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 低分子肝素 一般给予60～80IU/kg 静脉注射 无需追加剂量 肝素或低分子肝素使用禁忌 1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症（HIT） 3、合并明显出血性疾病 4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素 。 操作 血流量：开始时以50～100ml/min，逐渐加大，一般以 100～200ml/min 为宜。 体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。 操作 治疗时间与次数： 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3小时内达到饱和。 如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时。 对于中毒量较大，而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过2～3次即可。 操作 监测： --- 要密切观察动脉压、静脉压的变化 --- 生命体征的监测 如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。 --- 反跳现象的监测 操作 反跳现象的监测： 1） 部分脂溶性较高的