妇产科学第八版ff.doc

(山西医科大学郝秋芳)一165第十七章妊娠合并内科疾病第一节心脏病妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率各国报道不一，约为1％，4％o我国1992年报道本病发病率为1．06％，死亡率为O 73％。在我国孕产妇死困顺位中，妊娠合并心脏病高居第2位。只有加强孕期保健，才能降低心脏病孕产妇死亡率。 【妊娠、分娩对心脏病的影响】 1．妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第6周，至32—34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％，从而引起心率加快及心排出量增加。妊娠早期是以心排出量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加lO次，使心脏负担加重。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，出人心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担．更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。 2．分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为5—10mraHg。每次宫缩约有250。500Ild血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时加腹压能使内脏血液涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进人全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少．使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。 3产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。 综上可见，妊娠32—34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期，临床上应给予密切监护。 【妊娠合并心脏病的种类】风湿性心脏病是以往妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠台并风湿性心脏病患者已明显减少．退居第二位。与此同时由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手术的改善，先心病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加。妊娠合并先天性心脏病已跃居首一166—位，已占35％一50％。此外。由于诊断水平的提高，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。 1先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两类。 无紫绀型以房问隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见。除个别重症外，大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。 紫绀型先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30％一50％。因此不宜妊娠．若已妊娠也应尽早终止。 2．风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2／3—3／4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全．主动脉瓣病变者少见。 (1)二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄给妊娠期血流动力学改变带来极大危害。由于妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。此外若并发心房扑动或颤动，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔压力增高，则更易诱发心力衰竭。 (2)二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。 (3)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。 (4)主动脉瓣关闭不全：妊娠期心率加快缩短了心室舒张期时间，虽然血容量增加。但主动脉回流至左心室的血量相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。 3．妊高征心脏病妊高征孕妇．以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及m粘度增加等，加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭。经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除．病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。 4．围生期心肌病是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内