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中国康复研究中心 北京博爱医院 神经康复科 何静杰 脑卒中康复病例 主诉 患者曹＃＃，男，34岁 右侧肢体活动不灵伴言语不清30天 病残史 患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压150/110mmHg，头颅CT示“左基底节区脑出血”，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后14天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。 现患者饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史 发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片20mg 2次/日，平时未监测血压。 否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、肝炎等传染病病史。 否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。 个人社会生活史 生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。 适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。 夫妻感情和睦。 家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环境可。 出院后其母亲可照顾其生活。 邻里关系较好。 家族史 母亲患高血压病，兄弟姐妹6人，一姐患高血压病。 否认其他家族遗传病史。 职业史 病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。 心理史 病前性格急躁，病后性格无明显改变。 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 首次康复病程记录 康复诊断 1.脑出血恢复期 左侧基底节区 右侧偏瘫 失语 高血压性 高血压病1级，极高危 2.言语障碍 右侧肢体运动功能障碍 右侧肢体感觉功能障碍 右肩关节半脱位（半横指） 3.ADL重度功能缺陷 4.社会工作能力减退 障碍的评价（ICF） ①功能障碍评价： 交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功 能、运动功能、肌张力和心理、情绪等； ②个人能力评价（ADL）： 躯体性ADL和工具性ADL； ③社会参与能力评价及环境因素的影响： 家庭、护理者和社区的支持度等。 康复评定的内容 躯体功能评定 1 运动功能评定 2 关节活动范围评定（ROM） 3 肌张力评定 4 协调与平衡功能评定 5 步态分析 6 ADL评定 精神（心理）功能评定 心理状态评定（焦虑、抑郁等） 认知功能评定（注意力、记忆力、USN、失用症、定 向力等） 康复评定的内容 言语功能评定（ST） ● 失语症评定（言语失用、口颜面部失用） ● 构音障碍评定 ● 吞咽障碍评定（VF、VE检查） 日常生活活动能力及社会功能评定 ● 社会生活能力评定 ● 就业能力的医学评定 机能障碍 原发性障碍 由于基础疾病所致的机能障碍。 　　如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。 继发性障害 废用综合症：由于不使用所致的机能障碍。 误用综合症：由于使用方法错误或不当所 致的机能障碍。 过用综合症：由于过度使用所致的机能障碍。 康复评定会 初期康复评定会 中期康复评定会 后期康复评定会 初期康复评定会 初期评定：应在病人入院一周内完成。由康复组组长牵头，由康复组各专业成员根据各自对患者检查评估情况，集中研讨以下内容： 1）找出主要功能障碍并完善问题小结。 2）确定近期目标、远期目标。 3）制定康复治疗计划和提出注意事项。 4）预测预后及判断康复的影响因素，尽早对患者实 施康复治疗。 初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。 中期评定：在初期评定后一个月内完成。 其内容包括： 1) 按初期评定所设定的目标是否完成，如未 完成应寻找原因，并找出解决问题的方法。2) 根据目前的功能状况，找出目前的主要问 题点，制定下一步康复治疗计划。 3) 调整必要的康复治疗措施。 中期康复评定会 后期评定：应在病人出院前一周进行。其内容包括： 1）康复治疗过程的总结。 2）康复目标实施的情况。 3）目前存在的主要障碍及问题点。 4）出院后建议以及出院后的康复指导等。 后期康复评定会 康复评定的注意事项 正确地选择评定方法。 评定前向患者说明目的及方法，以消除他们的不安。 评定时间要尽量短，动作迅速，不引起患者的疲劳。 对患者的评定要由一人从始至终地进行，以保证评定的准确性。