避免抽因血气分析后.pptVIP

PDCA改进案例抽血气分析后动脉瘤形成 心内科 刘晓红 警训事件 2009年5月11日科内一患者行动脉血气检查，第二天采血处出现4*6CM瘀斑，未于重视。5月13日瘀斑未消退，给予硫酸镁湿敷。5月14日情况未改善，查B超提示局部假性动脉瘤形成，予加压包扎等处理。24小时后复查无假性动脉瘤形成。给病人造成痛苦，形成警训事件。 事件发生后反应 运用PDCA法，分析该事件产生原因，及整改办法 一-计划分析原因 原有抽动脉血过程中主要操作 找到主要原因 X1没统一抽动脉血操作规范 X2按压方法不确定 X3宣教不到位 X4家属按压时间不够 X5医务人员意识淡薄 X6巡视病房不积极 X7按压部位不准确 X8抽动脉血后未动态观察抽血部位 X9无棉球 二-执行根据主要原因制定整改计划 关于按压方法 A按压方法抛弃原来用棉签的方法，因为病人用棉签的话他可能会手拿在棉签的杆上，没有对穿刺点直接用力，而且棉签小，对皮肤接触单位小，所以我们用敷贴 B大拇指个头最大，力量最大，所以我们要求用大拇指按压，确保穿刺点在按压范围之内 C按压的时间，根据文献，我们定为10分钟。 对病人及家属的宣教 向病人及家属讲明动脉血与静脉血的区别，用抗凝药付作用，不长时间按压后果。 特别交待两句话： 动脉血标本采集法评分标准 三-检查 1 科内抽动脉血操作正规 2 有效控制抽动脉血后穿刺部位出血 3