病历书写管理规定与评价(临床医师)培训PPT.pptxVIP

病历书写的管理和评价;内 容;一.病历书写的基本规则和要求;一.病历书写的基本规则和要求;（三）表达准确，用词恰当。 1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书 写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可以使用外文。 3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应 符合《国际疾病分类》（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规 范要求。 ;一.病历书写的基本规则和要求;（五）审阅严格，修改规范。 1.实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年） 书写的病历应由本机构内有执业权限医生修改并签 名。（72h内完成）。 2.进修医务人员经认定胜任本专业工作后认定后书写 病历。 3.书写过程中修改不得采用刀刮、胶粘、涂黒、剪贴 等方法。;一.病历书写的基本规则和要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;四.医院质量管理有关要求;病重前一阶段诊疗超过48小时需更换主管医生需写交班记录和接班记录； ;五、会诊分为紧急、较急、一般，分别要求10分钟、24小时、48小时到达，故要求较急、一般会诊申请科室的医生