三甲检查院感培训(蚌医崔琢)czhb.pptVIP

安徽省三级医院评审院感组检查 蚌埠医学院第一附属医院 医院感染管理科 崔 琢 一、评审方法 二、评审感受 三、目前存在问题 四、近期工作重点 一、评审方法 安徽省三级医院评审 评审员手册 （一）院感组检查人员及分工安排 1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。 （一）院感组检查人员及分工安排 2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。 （一）院感组检查人员及分工安排 3、两人分工： 甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。 （二）时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科； 2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； （二）时间安排 3、第二天下午：两个人核对相关统计指标 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 （三）检查内容 1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范2项 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18项，其中核心条款4项。 （四）检查方法 1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （四）检查方法 2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医院感染预防与控制、消毒隔离等。 （四）检查方法 3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 （四）检查方法 4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 《三级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。 《三级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率 （1）手卫生正确率 [C]重点科室医务人员洗手正确率100% [B]医务人员洗手正确率≥90%。 [A]不断提高洗手正确率，洗手正确≥95%。 《三级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率 （2）手卫生依从性 医院全员手卫生依从性≥95%。 （3）手卫生知晓率 医务人员手卫生知识知晓率100%。 手卫生包括： 手卫生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸，开关水龙头用腕部或肘部） 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 正确的洗手方法: 要持续15 秒钟！！ 速干手消毒剂 当双手没有明显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！ （四）检查方法 5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人员岗位职责；医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 医院感染核心制度 1、 医院感染管理组