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工商营业执照编号 　　特种行业许可证编号：＿＿＿＿＿＿ 　　工商营业执照编号： 　　消防安全检查意见书编号：＿＿＿＿＿＿ 　　1 　　行业名称 电 话 　　法定代表人 　　地 址 　　姓 名 　　　　经营项目 企业性质 　　保 安 　　隶属关系 　　人员数 　　房屋建筑 使用面积 　　　　定员数 　　安全情况 　　安全设施 安 通 应标 　　全 道 急志情 况 门 数 灯 灯 　　申 　　请 　　理 　　由 　　200 年 月 日 　　2 　　责 任 民 警 　　意 见 　　200 年 月 日 　　派 出 　　所 ? 　　分 　　局 ? 　　领 （公章） 导 　　意 　　见 200 年 月 日 　　　　专 管 员 　　意 （公章） 见 　　200 年 月 日