中医护理文件书写.ppt

转出护理记录：包括一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),自诉不适（头痛、恶心），正在进行的治疗措施，将转入科室名称。 例：患者自诉：“心慌、胸闷”，全身皮肤完好，留置尿管畅，3L/min吸氧中，输液已结束，遵医嘱转往内科治疗，携带氧气袋，护送前往。 * 输血护理记录 记录输血前体温、输血时间、血型、量、血液种类、滴数、有无异常反应，血输完时间。 例：“患者血常规示：RBC2.5 ×109 /L , Hb85g /L , 医嘱给予输“O”型红悬200ml，核对无误后于9:35输入，15滴/分，20分钟后患者自诉无不适，调滴速50滴/分，于11:00输血完毕，患者主诉无特殊不适。” 出院记录 记录出院指导的重要内容：特殊用药、需出院后连续进行的治疗，护理措施的指导. 例：“患者今日出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻食物，保持心情舒畅。患者及家属表示了解。” * 患者自诉：为客观资料，必须记录。原则上记原话，并加双引号。如果已经整理，则不需引号。 病情观察及记录：病情的动态变化要有连续性，包括出现的问题、采取的措施、效果如何。 观察内容： 一、患者和家属的主诉和患者的不适感觉 二、观察或检查到的患者的变化 三、疾病的初期症状和合并症 四、各器官、系统功能障碍的表现 需要明确的问题 * 护理措施包括 病情观察、健康教育、治疗护理 1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、翻身拍背、指导深呼吸、会阴护理等 2、执行医嘱的：根据医嘱执行的护理、治疗，如测BP q2h 3、合作的措施：如心肺复苏 * 一、缺乏真实性 不深入病房询问病史，照抄医生病历或凭想象书写。 二、主观臆断 避免使用“一般情况好、体温不高、血压偏高、尿量正常、出血少、未诉特殊不适、睡眠尚可”等含糊词语。应使用“患者自诉”描述。 三、嘱托性语言较多 如：嘱加强功能锻炼、加强翻身、保持皮肤清洁干燥等。 四、书写不规范 字迹潦草、简化字缩写字、涂改、漏字、标点符号不规范、错别字；口语化表达，如：心三联、神清、继观等。 护理记录存在问题 * 五、连续性差，无动态观察记录 如情况是否改善，是否进一步处理 六、与医疗记录不一致 临床表现、病情变化、抢救时间、病情描述等 七、护理记录不能体现护理行为 如：描述术中顺利，病情平稳等。 护理记录存在问题 * 执行人即是记录人，任何情况下不得替别人签名 护理记录内容应与医生记录、医嘱统一 医嘱由医生亲自书写 除抢救外，护士不得执行口头医嘱 护士每天书写护理记录时应查看医嘱及上一班护理记录，以便于继续观察病情和及时处理 注意事项 * 看到什么记什么 做什么记什么 护士在哪就在哪记 随时做随时记 * 树立法律意识，充分认识护理记录单的重要性 医护沟通，避免记录不符 加强业务学习，提高执业水平 不断完善护理记录，确保符合标准要求 结束语 勤巡视，勤观察，勤询问 * * * * * * * * * * * Company Logo 体重、BP、出入量等的记录 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 体温单绘制 用蓝黑笔记录体重、BP、 出入量 用蓝黑笔记录药物过敏 三、体温单 * 医嘱单书写的基本要求 * 医嘱单书写要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。 医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 四、医嘱单 * 　　 　　　 　 四、医嘱单 医嘱单书写要求 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 * 　 2 长期医嘱单 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。 1 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 医嘱单 四、医嘱单 * 　 4 5 补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”