外科急腹症的诊断与鉴别诊断.pptVIP

急性胰腺炎 多在暴饮暴食或酗酒后发病 中上腹持续性疼痛，向腰背部放射 伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状 体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现 血尿淀粉酶明显升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出 急性肠梗阻 常有腹部手术史 阵发性胀痛或绞痛 伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气 体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 急性阑尾炎 腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为6h左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为24h 伴有消化道症状、低热 体检：右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征 B超检查：炎性肿大的阑尾 急性胃炎、胃痉挛 常有不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻 体检：上腹压痛，但无腹肌紧张 急性胆囊炎 常发生在进食油腻饮食后 右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射 伴有消化道症状，畏寒、发热 体检：右上腹压痛，腹肌紧张 Murphys征阳性 B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。 肾绞痛 多有泌尿系结石，类似发作史 突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射 伴恶心、呕吐及尿频或血尿 体检：症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛 尿检有红细胞，B超示结石或肾积水 过敏性紫癜 多有药物、饮食或寄生虫过敏史 腹中部或中上腹部阵发性绞痛 伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，皮肤紫癜 体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛 病例介绍 患者，男性，43岁， 4小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。 分诊思路 望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。 闻： 问： P：无明显诱因 Q：阵发性隐痛，有无转移 R：先是上腹部，而后转移到右下腹 S：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解 T：4小时阵发性隐痛，1小时前加剧 切：望、听、触、叩 有无腹膜炎体征， Murphys征、麦氏点 辅助检查：血常规CRP、肝肾功能电解质、血淀粉酶、 腹部B超 交感神经 脊神经 脊髓对侧的白质 交换神经元 脊髓丘脑束 丘脑 脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元） 交换神经元 内脏感觉冲动 壁层腹膜及 腹壁感觉 冲动 大脑皮质相应感觉区 发病机制 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制 内脏痛 躯体痛 牵涉痛 发病机制 内脏痛 腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛 内脏痛 内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢 内脏痛 多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。 定位不准确。 常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛 痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续 躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快 躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感 牵涉痛 又称放射痛或感应痛， 多为锐痛，程度较剧烈，位置明确 牵涉痛 是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛 放射部位 放射至腹外 放射至腹部 胆囊炎 —— 右肩背部牵涉痛 输尿管结石—— 会阴部与大腿内侧 急性阑尾炎 —— 脐周围 胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛 病 因 炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症 穿孔性： 梗阻性： 绞窄性： 内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史 缺血性： 炎症和梗阻最常见，占80%左右 分 类 按病变部位的不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗 2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒 3、砷、铅中毒 4、造血系统：过敏性紫癜 5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛 分诊流程 望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。 闻（倾听主诉）： 问（引导问诊）：PQRST 、既往史、伴随症状 切（护理体检）：生命体征、腹