重症肺炎诊断与治疗.pptVIP

* 第四，能够实现信息集中存储和分散处理。医院信息处理的特点是：产生信息的部门分散，各部门信息需要共享，信息处理系统24小时不能间断；针对这些特点，系统就要求有一个较大的存储信息的空间，同时还要求在各个信息使用点能够很方便地访问和处理信息。实现上述目标需要有相应的技术手段来保证。军字一号采用客户/服务器结构，这能够充分发挥设备的性能，硬件可以逐步投资建设，有比较大的灵活性 * 也可用唑烷酮类抗生素利奈唑胺 * * 在信息安全方面，军子一号提供提供数据库级和程序级两级安全管理，在数据库级每个使用系统的人员有自己的数据库帐号，在应用程序级，可以管理控制每个人可使用的哪些应用软件 * ATS指南建议常规的治疗时间为7天，铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天。许多亚洲国家在实际工作中不管病原体的情况，将抗生素的使用时间延长。根据ATS指南，VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。一项多中心的随机研究表明，除铜绿假单胞菌外，8天或15天的抗生素治疗对于VAP患者的疗效相当，对于铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌感染，8天抗生素治疗后的复发率高于15天治疗组。Chastre J et al.,JAMA 2003; 290: 2588-98 * * SHAP抗菌药物选择 碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南) 或抗假单胞菌β-内酰胺类 ＋喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素 头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素 VAP抗菌药物选择 1 避免使用近期内用过的抗生素. 2 选择不易发生交叉耐药的抗生素(如氟喹诺酮类与碳青霉烯类存在交叉耐药) 3 必要时联合用药 “降阶梯治疗”策略 第二阶段： 初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果 换用相对窄谱抗生素 “降阶梯”的基本原则： 明确病原体及其敏感性 根据药敏结果评估初始抗生素,必要时相应调整 根据初始治疗的临床表现,实施治疗时 间个体化 是否覆盖非典型病原体？ 3.2 天 3.7 天 7.1 天 7.0 % 11.1 % 3.8 % 6.4 % 6.1 天 P 0.001 P 0.01 P 0.01 P = 0.05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间/LOS/降低总死亡率/CAP相关死亡率。 真菌？ 念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 SARS） 隐球菌病（AIDS、移植、SLE） 曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ） 接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤） 马内菲青霉病（自然疫源） 具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗≥1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影） 病毒？ 1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺； 3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。 抗结核？ 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 疗效判断 对治疗反应的评估 主观反应：3-5天内可以看到 客观指标： 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善： SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 55%的人12内完全吸收 PaO2水平 疗效判断 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估 如果有效，则继续原有方案治疗 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下 用药疗程？ ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为7~14天； 如果