肝硬化腹水的规范治疗.ppt

氨基糖苷类药物单独使用或与氨苄西林、头孢菌素、美洛西林等联用可增加肾毒性，二者应避免用于肝硬化腹水患者 a1肾上腺受体阻滞剂（如哌唑嗪）在降低门脉压力同时也可增加肾钠水潴留从而加重腹水和水肿 心血管药物双嘧达莫可以导致肾损害，二者都需谨慎使用于肝硬化腹水患者 造影剂的肾毒性是导致住院患者肾功能衰竭的常见原因，有可能加重原有肾功异常患者的肾脏损伤。 （4）腹水患者的禁用药物 3 肝硬化失代偿腹水的治疗 根据国际腹水俱乐部的定义，难治性腹水是指不能消除或在LVP后早期复发，且无有效预防药物治疗的腹水 （1）难治性腹水患者的评估 必要条件 1、治疗过程 必须经过至少一周的强效利尿剂治疗（螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d）和限钠饮食（90mmol/d） 2、反应不良 4天体重平均减轻0.8kg ，并且尿钠的排出量少于钠的摄入量 3、腹水早期复发 在初期腹水消减4周内重新出现中、重度腹水 4、利尿剂相关并发症 利尿剂诱发的肝性脑病是指在没有其他促发因素的作用下而出现的脑病 利尿剂诱发的肾功损伤是指因腹水治疗而产生的血肌苷增加100%至血肌苷2mg/dl（177μmol/L） 利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低10mmol/L至血清钠125mmol/L 利尿剂诱发的低钾或高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍3mmol/L或6mmol/L 4 肝硬化难治性腹水的治疗 除MELD评分系统所包括的因素外，低血压、低血钠、低尿钠、高Child-Pugh评分等都可影响肝硬化腹水患者的预后，因此指南建议在MELD评分中添加血钠浓度等其他参数 难治性腹水患者预后较差，当MELD评分较低（18），即使经过治疗其中位生存率也仅为6个月，指南建议将其作为肝移植重要的优先条件 4 肝硬化难治性腹水的治疗 （1）难治性腹水患者的评估 治疗包括LVP联合输注白蛋白、连续利尿剂治疗（如果能有效诱导尿钠排泄）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和肝移植 反复行LVP是难治性腹水安全有效的治疗方法，同时联合输注白蛋白防止LVP相关的PPCD的发生 少数利尿剂治疗有效（应用利尿剂后尿钠排泄大于30mmol/d）的患者可继续使用利尿剂，一旦出现利尿剂诱发的并发症（肝性脑病、肾脏损伤、电解质紊乱）应永久停用利尿剂 超过90%的LVP后患者应用利尿剂不能预防或延缓腹水复发，被定义为利尿剂难治型腹水 （2）难治性腹水患者的常规治疗 4 肝硬化难治性腹水的治疗 通过微创介入的方法在高门静脉压力区和低肝静脉压力区之间形成侧侧门腔分流，从而缓解门脉压力，有效控制腹水复发 短期内TIPS可使心输出量、右心房压力和肺动脉楔嵌压增加，使循环系统阻力和有效动脉容量降低；但随着时间的推移，增高的心输出量将逐渐恢复到TIPS之前的水平 即使如此，TIPS可改善肾脏功能，包括增加尿钠排泄和肾小球滤过率，同时有利于维持氮平衡、控制体重、提高生活质量（但随机研究表明，其改善的程度与反复行LVP联合白蛋白输注相似） （3）TIPS 4 肝硬化难治性腹水的治疗 TIPS已成功应用于复发胸水的患者中，但疗效似乎与肝脏功能和患者年龄高度相关 TIPS主要并发症为肝性脑病，可见于30-50%患者中 其他的并发症包括支架内血栓形成和流出道狭窄 未覆膜支架并发流出道狭窄可发生于80%以上的病例 （3）TIPS 4 肝硬化难治性腹水的治疗 5项关于TIPS在控制腹水、肝性脑病发病率及生存率方面的随机对照研究提示： TIPS治疗后3个月和12个月腹水复发率低于LVP治疗组，但TIPS的肝性脑病发病率均较高 三项荟萃分析显示TIPS与LVP治疗患者的生存率无差别 两项荟萃分析分别提示TIPS可使患者的死亡率降低和提高无移植生存率 大多数TIPS研究排除了病情严重（血胆红素5mg/dl，INR2）、肝性脑病2级或持续性肝性脑病、细菌感染、肾功衰竭、心脏和呼吸衰竭患者。对有严重的进展性肝病或肝外相关疾病者不推荐TIPS治疗 4 肝硬化难治性腹水的治疗 （3）TIPS 两项Ⅱ期临床研究试验显示，选择性加压素V2受体拮抗剂vaptans、satavaptan与固定剂量利尿剂联合使用可改善血钠水平、减轻体重、纠正腹水和水肿 另一项Ⅱ期临床研究试验提示，LVP后患者应用vaptan可降低腹水复发率。然而在Ⅲ期随机安慰剂对照研究中未能显示出satavaptan与利尿剂联合使用在腹水控制上有显著疗效，并且有增加发病率和死亡率的风险，其中原因尚不明确 4 肝硬化难治性腹水的治疗 （4）其他 其他可改善循环和肾脏功能的药物，如缩血管物质a1肾上腺受体拮抗剂（甲氧胺福林和特利加压素）可改善腹水患者的循环和肾脏功能，但尚未见相关的大规模RCT报道