肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读.ppt

食管胃静脉曲张的自然史 食管静脉曲张 出血的年发生率为5～15%； 预测因子：最重要的为曲张静脉的直径大小； 40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止； 6周内病死率高达20%； 未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生在首次出血后1～2年内 ； 曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素； 三、EGV出血的一级预防 目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率 食管胃静脉曲张出血的一级预防 一.不同程度静脉曲张的预防措施 无静脉曲张的患者： 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B） 代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次（I，C） 失代偿期肝硬化患者，建议每年胃镜检查一次（I，C） 食管胃静脉曲张出血的一级预防 轻度静脉曲张的患者 如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C） 如果出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B) 重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C) 食管胃静脉曲张出血的一级预防 肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者 如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或者EVL治疗 (I,A)。 如果出血风险不大（Child A或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗 对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。 有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。 食管胃静脉曲张出血的一级预防 非选择性β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 钙离子拮抗剂(CCB) 螺内酯（安体舒通） 二、一级预防常用药物 非选择性B受体阻滞剂药物的应用 奈普洛尔（心得安）：起始10mg，Q8H,渐增到最大耐受剂量； 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血： ①HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20%； ②静息心率下降到基础心率的75%，或静息心率达50~60次/分； 食管胃静脉曲张出血的一级预防 三、病因治疗 病毒（HBV、HCV） 我国肝硬化的主要病原 抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用 其他原因的肝病 也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现 三、病因治疗 四、控制活动性急性出血 （一）综合治疗 （二）内镜下治疗 （三）介入治疗 （四）外科手术治疗 控制活动性急性出血：综合治疗 血容量的恢复 保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B) 血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmHg~120mmHg 脉搏＜100次/分 尿量＞40ml/H 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌 控制活动性急性出血：综合治疗 降低门静脉压和其他药物应用 药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B）， β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（I，A） 生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽） 降低门静脉压力的药物 ①血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死亡率未获降低 垂体后叶素0.2～0.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min 副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血 常合用硝酸酯类药物减轻副作用,要保证收缩压大于90mmHg 降低门静脉压力的药物 ②生长抑素及其类似物： 十四肽生长抑素 八肽生长抑素类似物（奥曲肽） 能改善出血控制率，但死亡率未获改善 疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不 良反应更少，更轻微 用法 十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后，持续250ug/h静脉滴注 ，严重者可500ug/h； 奥曲肽：工合成的八肽类似物，半衰期长，首次静脉推注50μg，25-75ug/h持续泵入 ,使用5天或更长时间 控制活动性急性出血：综合治疗 ③质子泵抑制剂 提高胃内PH值(pH6.0)，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血； ④抗生素的应用：活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用