冠心病人术前评估及麻醉.pptVIP

冠心病人术前评估和麻醉处理 复旦大学附属中山医院麻醉科 蒋 豪 1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数 心脏病 724296 癌症 538947 中风 158060 COPD 114381 肺炎流感 94828 意外事故 93207 糖尿病 67574 自杀 29264 肾病 26295 慢肝 24936 有关冠心病在美国的统计 2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高 现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD 造成 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态 上海市2000年公布的户籍调查 60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时 60岁以上老年人将占总人口的33% 65岁以上老年人将占总人口的25% 关注医疗保健领域的经济问题 各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（ gross national product, GNP）的比例不断增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是 社会老龄化 医疗技术高科技化 新药不断涌现 高级仪器 病人对医疗保健的期望值提高 卫生费用增长与GNP增长比值 冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题 近40年来在此领域的主要研究成果 1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究 近40年来在此领域的主要研究成果 90年 术后心肌缺血对不良结局的预示 91年 常规DT检查 92年 术后心肌缺血对长期存活的预示 95年 ?受体阻滞剂和?2激动剂缓解术后心肌缺血 96年 围术期?受体阻滞剂改善长期存活率 96年 临床指南将?受体阻滞剂列为常规治疗用药 有关术前心脏评估的逻辑推理 围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题 术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局 心脏评估的目标 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等） 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益 术前心血管评估的主要手段 病史、体格检查和ECG检查可以 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等） 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况） 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等 病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断 冠心病易患因素 男性 老年病人 吸烟史 高血压病 糖尿病，高脂血症 血管病变 肥胖 已知冠心病病人，应了解 心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况 心肌梗死病史 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 近期内心梗（ 30天） 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 陈旧性心梗（ 6个月） 心梗时间和围手术期再次心梗的发生 高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率 以往观点 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术 此观点存在较大问题 科学性不够 研究方法学有缺陷 回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响 目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限 心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价病