静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15.ppt

Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发作后最初3 h内用静脉rt-PA溶栓治疗的病例, 并记录溶栓前所有AP治疗的情况。在注入rt-PA后24～36 h常规行头部CT随访。 在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理,其中106 例服用阿司匹林。 出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。 与非AP组相比,AP 组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%对6.6%，P=0.11) 。 该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。 临床指标 2.4 抗血小板药物 AP：抗血小板治疗 INR ? 1.7影响较小 临床指标 2.5 抗凝药物 三、影像学指标 1、TCD 2、CT 3、MR HT预测 加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者， 374例患者在发病后3 h内接受静脉rtPA治疗。 在静脉rtPA滴注结束时，TCD显示持续性动脉闭塞患者(OR=1.7,95％ CI 0.7～4)和动脉再闭塞患者(OR=4.9，95％ CI 1.7～13 ，P=0.002)出现临床恶化的风险显著增高，持续性闭塞、部分再通或再闭塞患者出现长期转归不良的风险也显著增高(OR=5.2，95％CI 2.7～9, P=0.001)。 rt-PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不良的风险密切相关。 TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素。 影像学指标 3.1 TCD 静脉溶栓后24小时TCD监测的血流动力学情况可预测脑梗面积是否增加 Jose′ Fidel Baizabal-Carvallo,stroke,2011 TIBI5级与≤4级比较有意义。 3.1 TCD 影像学指标 3.2 CT 影像学指标 Oliver C. Singer,et al.Annals of Neurology.2008 645例静脉溶栓后ICH患者 按治疗前损伤容积≤10ml；10-100ml；≥100ml分组， 各组间ICH风险比较有统计学意义。 3.3 MR-DWI 影像学指标 74岁男性，偏瘫，失语，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH。 3.3 MR-增强 影像学指标 57岁女性，右侧偏瘫、失语，起病1.5h后接受溶栓。 Gd-T1W1上左侧基底节增强病灶后转化为HI1，右侧颞叶增强灶为亚急性脑梗塞 3.3 MR-增强 影像学指标 第三部分 溶栓后不良反应处理 一、静脉溶栓不良反应 1、过敏反应 2、严重出血 3、神经功能恶化 低血压 血管源性水肿：口唇、舌周肿胀 1、过敏反应 rtPA 使用后5 分钟出现口舌 部血管性水肿 该患者用ACEI 应用地塞米松和抗组胺药后48 小时完全缓解 不良反应 注意： 需要和舌部血肿相鉴别，行CT 使用ACEI者可提高水肿：缓激肽释放增加、代谢减少 治疗： ABC原则 肾上腺素 扩容 抗组胺类药物 发生率大约 1-5% 1、过敏反应处理 不良反应 出血转化： 不同类型对症处理，请外科会诊 严重全身出血 静脉/动脉穿刺点出血：压迫止血 胃肠道或腹腔内出血：输血/纠正凝血功能，请外科会诊 2、出血与处理 不良反应 症状加重（NIHSS增加≥4分） 脑梗塞进展:抗血小板、抗凝等 癫痫：抗癫痫药物 脑水肿：脱水 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 3、神经功能恶化与处理 不良反应 静脉溶栓不良反应 tPA的双重作用 谢 谢！ PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值。 阳性预测值是在诊断试验阳性的受试者中，标准诊断有病的病例（真阳性）所占的比例；阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。 OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。 取决于使用时间，所以有时间窗的概念 静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理 上海长海医院神经科 上海市脑血管病防治研究所 内容 出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 溶栓后不良反应处理 第一部分 出血转化定义与分型 tPA干预的急性缺血性卒中演变 定义一 出血转化（hemorrhagic transformation，HT） CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少 --美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念 定义二 出血转化（hemorrhagic trans